Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

bulbo yugular es la más frecuente de estas técnicas, implica un catéter de fibra óptica colocado de manera retrógrada en la vena yugular. Este catéter es capaz de medir la presión venosa cerebral mixta de oxígeno, que es indicativa del consumo o extrac ción de oxígeno del cerebro. Otros métodos utilizados para medir el metabolismo cerebral incluyen los catéteres de microdiálisis, que son catéteres multiparamétri cos que pueden detectar la presión focal de oxígeno del tejido cerebral, la glucosa, el piruvato, el lactato, el glutamato y las concentraciones de glicerol mediante la obtención del perfusato local del cerebro. Estos catéteres son cada vez más popula res en las unidades de cuidados neurointensivos, pero siguen siendo principalmente herramientas de investigación. 5 Por último, la oximetría cerebral se ha vuelto más frecuente en el ámbito clínico, lo que implica una medición bilateral, no invasiva, de la oxigenación sanguínea cerebral regional sobre las cortezas frontales. La oxi genación se informa en porcentaje, reflejando la contribución tanto de la sangre arterial (25%) como de la venosa (75%). 6 A. Isquemia y reperfusión Debido a su elevado consumo de oxígeno y glucosa, a su incapacidad para alma cenar sustrato y para eliminar los metabolitos tóxicos, el cerebro es especialmente susceptible de sufrir una rápida lesión isquémica. Con la acumulación de calcio intracelular en estas condiciones de isquemia, el daño neuronal se produce rápida mente y se ve agravado por la acumulación de ácido láctico. La isquemia general, observada en condiciones como el paro cardíaco, responde a intervenciones que res tauran la perfusión cerebral total y la capacidad de transporte de oxígeno, como la reanimación cardiopulmonar o la transfusión de eritrocitos. La isquemia focal, por otra parte, suele deberse a una agresión regional como un émbolo o una interrup ción arterial intencionada o no. El tratamiento debe centrarse en restablecer la per fusión de la región en cuestión. En los casos de isquemia focal, una penumbra de tejido salvable (zona marginal) suele rodear la zona dañada. Los esfuerzos también deben dirigirse a «salvar» este tejido, que está siendo abastecido, en cierta medida, por la circulación colateral. Gran parte de la investigación que se lleva a cabo en protección cerebral trata de este concepto de «salvar la zona marginal». Los méto dos prácticos incluyen el aumento de la PPC y la reducción del edema cerebral en el contexto agudo ( véase siguiente sección). Otro ámbito muy estudiado es el de la reperfusión y la «lesión por reperfusión», en el que la reperfusión de un tejido cere bral previamente isquémico puede en realidad empeorar los resultados neurológicos, debido en gran medida a la producción de radicales libres derivados del oxígeno y de mediadores de la inflamación. B. Hipotermia La investigación sobre los efectos cerebroprotectores de la hipotermia en humanos ha sido en gran medida decepcionante, a pesar de algunos estudios alentadores en animales. En teoría, la hipotermia debería ser extremadamente protectora para el cerebro y la médula espinal, ya que reduce la TMCO 2 del SNC en mayor medida que los anestésicos. Aunque los anestésicos pueden provocar un EEG isoeléctrico (silencio eléctrico), reduciendo la actividad metabólica del cerebro hasta en 60%, la hipotermia puede hacer mucho más al disminuir incluso la necesidad homeostática de oxígeno (p. ej., mitocondrial) del cerebro, que es necesario para la supervivencia neuronal básica. A pesar de ello, las reducciones leves o moderadas de la tempe ratura central frente a la isquemia cerebral no han dado resultados protectores en humanos y se han asociado con un empeoramiento de las funciones inmunitaria y de coagulación. 7 su incapacidad para almacenar sustrato y para eliminar metabolitos tóxicos. SAMPLE VI. Protección cerebral ¿Sabía que...? El cerebro es especialmente susceptible de sufrir una rápida lesión isquémica debido a su elevado consumo de oxígeno y glucosa, también por