Sharar_Anestesia clinica_9ed

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Sección 6 Tratamiento anestésico básico

todo el período postoperatorio. El personal en la zona de recupera ción debe ser adecuado y el uso de un pulsioxímetro es imperativo. 173 Se recomienda que haya al menos un miembro del equipo sanitario con certificación en RCPA o RCPPA hasta que el último paciente haya abandonado el consultorio. Dado que el espacio de la UCPA en un consultorio suele ser limi tado y que el anestesiólogo puede tener que atender en varios lugares el mismo día, la satisfacción del paciente y la prevención de las NVPO y el dolor son primordiales. El efecto de estos eventos fisiológicos también puede tener un profundo impacto económico en una uni dad quirúrgica de consultorio. 174 Es imperativo que cada anestesia administrada esté diseñada para maximizar el estado de alerta y la movilidad postoperatorios del paciente, así como reducir los ries gos de la necesidad de una estancia prolongada en la UCPA. Twersky ha recomendado que el sistema de puntuación del alta postanestésica y los criterios clínicos de alta utilizados en la cirugía ambulatoria se utilicen también en el ámbito del consultorio. 175 Curiosamente, existe una tendencia a dar el alta a los pacientes, sobre todo después de una colonoscopia, sin acompañantes. Esto se ha sancionado en algunos estados. En Nueva York la normativa exige que todos los pacientes sometidos a un procedimiento con anestesia sean «dados de alta en compañía de un adulto responsable, a menos que el médico lo exima de ello». 176 No existen datos concretos que confirmen la mayor segu ridad de esta práctica. El alta oportuna de la UCPA también depende del control ade cuado del dolor. Los opiáceos, los analgésicos no opiáceos, la infil tración en la herida con anestésicos locales y los bloqueos nerviosos periféricos, suelen constituir la base de una estrategia multimodal para el tratamiento del dolor postoperatorio. Como se detalla en un artículo de revisión, la bupivacaína liposomal es un anestésico local que utiliza la tecnología de liposomas multivesiculares para liberar su contenido de forma más consistente y prolongada, ampliando la anal gesia del paciente hasta 72 a 96 h. 177 El artículo de revisión de Ilfed y cols. examinó 76 EA y descubrió que el 11% de los ensayos infor maron de una mejora estadísticamente significativa en el control del dolor postoperatorio cuando se utilizaba bupivacaína liposomal. 178 Como se menciona en un comentario, sigue aumentando el apoyo a la utilización de bupivacaína liposomal para el control del dolor postoperatorio en la AEC y en otros entornos anestésicos. 179 Otras publicaciones afirman que la eficacia de la bupivacaína liposomal se correlaciona con la administración de dosis mayores. La bupivacaína liposomal proporciona analgesia prolongada y efectos ahorradores de opiáceos en comparación con placebo, incluso puede utilizarse como medicación independiente. 177 Estas técnicas eficaces de alivio del dolor no solo disminuyen las necesidades anestésicas y analgésicas durante la cirugía, sino que tam bién reducen la necesidad de analgésicos opiáceos en el período posto peratorio, facilitando así el proceso de recuperación. 180 Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol) y los antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ketorolaco) se utilizan de forma rutinaria. El ketorolaco dismi nuye la incidencia de NVPO y los pacientes toleran los líquidos orales y cumplen los criterios de alta antes que los que reciben opiáceos. 181 En un esfuerzo por inhibir el potencial de hemorragia postoperatoria y el riesgo de complicaciones GI, cada vez se utilizan más inhibidores específicos de la COX-2 como coadyuvantes no opiáceos para reducir el dolor postoperatorio. 182 Las NVPO son un factor importante que repercuten en la morbi lidad perioperatoria, la satisfacción del paciente y los tiempos de ren dimiento al prolongar las estancias en la UCPA. En un artículo de revisión en el que se analizaron ocho EA, un estudio pronóstico y un análisis post hoc , se observó que las NVPO afectan hasta al 30% de todos los pacientes postoperatorios y hasta al 80% de los pacientes con múltiples factores de riesgo de NVPO. 183 Además, las náuseas y los vómitos se han relacionado con un aumento de los costos debido a la prolongación de la recuperación postoperatoria y los ingresos impre vistos. 184, 185 También se ha demostrado que las NVPO aumentan la morbilidad perioperatoria por desequilibrio de líquidos y electrólitos, dehiscencia de heridas, hemorragia y neumonía por aspiración. 183 Aún no se ha establecido un régimen antiemético óptimo para la AEC. Sin embargo, dado que el origen de las NVPO es multifactorial,

los tratamientos profilácticos combinados pueden ser beneficiosos en pacientes de alto riesgo. 184 Muchos de los antiguos tratamientos de primera línea se asocian a sedación, somnolencia y efectos secun darios extrapiramidales, y han sido sustituidos por antagonistas 5-HT 3 como el ondansetrón, el dolasetrón y el granisetrón. 185 La dexame tasona ha demostrado mejorar la eficacia tanto de los antagonistas 5-HT 3 186 como de los antagonistas de la dopamina cuando se utili zan para la prevención de las NVPO. 185 La dexametasona no tiene uti lidad como fármaco de rescate para las NVPO. La bibliografía reciente recomienda el aprepitant como pilar para la profilaxis de las NVPO en los pacientes con alto riesgo. 184 Basándose en un estudio retrospectivo que examinó a 338 pacientes, Therneau y cols . recomiendan una dosis única de 40 mg de aprepi tant, además de un régimen multimodal, ya que los autores observa ron una reducción de las NVPO en 1 h (OR 0.5; IC 95%: 0.30-0.80; p = 0.007) y menos episodios de emesis a las 48 h (OR 0.45; IC 95%: 0.21-0.95; p = 0.04). 187 Sin embargo, la profilaxis rutinaria de las NVPO en todos los pacientes no ha demostrado ofrecer ninguna ventaja sobre el tratamiento sintomático 188 y tiene costos asociados. Debe considerarse la profilaxis en todos los pacientes con alto riesgo de NVPO. Entre estos pacientes se incluyen las mujeres jóvenes sometidas a cirugía ginecológica o mama ria, las no fumadoras o los pacientes con antecedentes de NVPO. Garantizar una hidratación adecuada (hasta 20 mL/kg de cristaloide) para evitar la hipotensión ortostática y, de este modo, prevenir la libe ración de sustancias químicas emetógenas al disminuir el flujo sanguí neo a los centros eméticos del mesencéfalo, es una intervención que puede tener éxito en la prevención de las NVPO. 185 Normas legales La supervisión gubernamental de la cirugía en el consultorio varía de un estado a otro; en la actualidad, existen normas en la mayoría de los estados, a los que le siguen otros. En internet se puede consultar una lista completa de las normativas de cada uno de los estados. 35 Mientras que la acreditación suele ser una certificación voluntaria de un con sultorio, en algunos estados existen normas que son mandatos guber namentales impuestos por el gobierno local o estatal. Es imperativo que los anestesiólogos que se incorporan a una práctica basada en el consultorio se familiaricen con las normas y reglamentos que rigen la práctica en su estado particular.

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En 1994 California fue el primer estado en adoptar legislación relativa a la AEC y pronto le siguió Nueva Jersey. Un examen más detallado de estos dos estados ofrece un ejemplo de la variedad de requisitos que aplican los estados de todo el país. La normativa de California se refiere a los pacientes sometidos a AG y no aborda los procedimientos realizados bajo anestesia local, bloqueo nervioso peri férico o sedación/ansiolíticos administrados en dosis que no afecten a los reflejos vitales del paciente 189 . El Código de Salud y Seguridad de California 1248-1248.85 exige que los procedimientos quirúrgi cos se lleven a cabo únicamente en los consultorios que hayan sido acreditados o certificados para participar en el Programa Medicare en virtud del Título xviii (42 U.S.C.). Sec. 1395 y ss.) con muy pocas excepciones. 190 Además, los consultorios deben disponer de un plan escrito que aborde las cuestiones relativas a los ingresos de urgencia. Los cirujanos deben tener privilegios de admisión en un hospital local de cuidados agudos, autorizado o acreditado, o tener un acuerdo de transferencia por escrito con un médico que sí tenga dichos privile gios. Los consultorios deben tener un acuerdo con el hospital para la admisión de acuerdo con el sistema de garantía de calidad y revisión por especialistas del hospital. La legislación de California también exige que los consultorios dispongan de un control adecuado de los pacientes durante todo el período perioperatorio y que cuenten con un sistema de almacenamiento y mantenimiento de los historiales de los pacientes. Todo consultorio que incumpla esta normativa se arriesga a sanciones que van desde la amonestación, con o sin sancio nes pecuniarias, hasta el enjuiciamiento penal. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.