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32 Anestesia en el consultorio

El remimazolam es una nueva benzodiazepina que ofrece ven tajas únicas sobre otras benzodiazepinas intravenosas debido a su farmacocinética y farmacodinámica. Las ventajas del remimazolam durante un procedimiento incluyen el inicio y la compensación más rápidos del efecto sedante y una baja susceptibilidad a la depresión cardiovascular, la depresión respiratoria y el dolor de la inyección. Las dosis estándar de remimazolam que se utilizan incluyen 0.075 mg/kg y 0.25 mg/kg. Los primeros estudios demostraron que el remimazo lam tenía una semivida terminal corta (70 ± 10 min), un volumen de distribución pequeño y depuración muy rápida. 154 El remimazolam también tiene una corta duración de acción que, según los estudios, oscila entre 11 y 14 min después de su última dosis. 155 En el hígado, el remimazolam es hidrolizado por la carboxilesterasa-1 (CES-1) en un metabolito de ácido carboxílico y metanol. Además, en caso de cualquier evento adverso o para reducir aún más los tiempos de recu peración, el flumazenil, un antagonista de las benzodiazepinas, puede revertir los efectos del remimazolam. Se ha comprobado que la clonidina es útil en el consultorio. Dado que es un agonista α 2 , la clonidina ayudará a controlar la presión arte rial durante todo el período perioperatorio, reduciendo así potencial mente la pérdida de sangre. 156,157 Además, puede disminuir el uso total de propofol. 128 Sin embargo, su uso puede precipitar la hipotensión y la sobresedación. La dexmedetomidina también se ha convertido recientemente en un fármaco de perfusión pilar para la AEC. 158 Es un agonista de los receptores adrenérgicos α 2 de acción corta con cualidades sedantes. La dexmedetomidina permite a los pacientes conservar su impulso respiratorio y no provoca náuseas ni vómitos. Un conocimiento profundo de los efectos farmacológicos, farmacocinéticos y farmaco dinámicos de la dexmedetomidina es fundamental no solo para maxi mizar su administración segura y eficaz en el contexto de la anestesia ambulatoria, sino también para ampliar el ámbito de su uso. 159 La dex medetomidina actúa en el locus ceruleus y la médula espinal, lo que produce sedación, analgesia y un efecto simpaticolítico mediado cen tralmente. Se ha demostrado que reduce las necesidades anestésicas y de opiáceos tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. La incidencia postoperatoria de náuseas, vómitos, delírium y agitación es baja con la dexmedetomidina y tiene un efecto mínimo sobre el impulso respiratorio. El principal evento adverso con el que deben tener cuidado los profesionales sanitarios al administrar dexmedeto midina son los cambios hemodinámicos como bradicardia, hipoten sión e hipertensión. En un ensayo aleatorizado (EA) que estudió a 105 pacientes Song y cols. observaron que los pacientes que recibieron dexmedetomidina intraoperatoriamente presentaban aumento de la bradicardia de casi el doble en comparación con el grupo control. 160 En un EA que estudió a 60 pacientes, Shariffudin y cols. observaron la disminución significativa de la presión arterial sistólica, 104.3 (12.8) frente a 114.2 (21.2) mmHg ( p < 0.05) en los pacientes sin dexme detomidina, a los 15 min de la perfusión. 161 Este fenómeno desapa reció a los 20 min y no volvió a producirse durante el resto del caso. Una forma de mitigar estas bradicardia e hipotensión es renunciar a un bolo de carga y utilizar en su lugar una velocidad de perfusión basal más lenta. Los profesionales sanitarios deben tener precaución al administrar dexmedetomidina a pacientes con menor capacidad para tolerar la bradicardia. Además, la dosificación debe ajustarse en pacientes con insuficiencia hepática, ya que la dexmedetomidina se metaboliza predominantemente en el hígado. 162 La AIVT es una opción habitual para los anestésicos fuera del qui rófano y suele consistir en propofol como componente sedante utili zado junto con fentanilo, remifentanilo o ketamina como componente analgésico. Todos estos fármacos pueden administrarse en bolo inter mitente o en perfusión. Mathews y cols. descubrieron que el remifen tanilo 0.085 µ/kg al min puede sustituir al 66% de N 2 O. 163 Entre las ventajas de la AIVT sobre la anestesia inhalatoria se incluyen la no necesidad de eliminación de gases y una menor incidencia de NVPO. Desde la disponibilidad de los nuevos fármacos inhalables menos solubles ( p. ej. , desflurano y sevoflurano) muchos autores han com parado los tiempos de recuperación de estos fármacos con el tiempo

de recuperación tras un anestésico intravenoso total utilizando una perfusión de propofol. 164,165 Recientemente, Gupta realizó un metaa nálisis de todas estas publicaciones e informó de una recuperación general más rápida del desflurano en comparación con los anesté sicos basados en isoflurano o propofol. También se observó que la recuperación era más rápida con sevoflurano que con isoflurano. Sin embargo, hubo más NVPO, así como náuseas y vómitos tras el alta, en los grupos de isoflurano en comparación con los de propofol; por estas consideraciones el isoflurano puede no ser la mejor elección de anes tésico inhalable en localizaciones fuera del quirófano. En general, los grupos de fármacos inhalables necesitaron más tratamiento antiemé tico que los grupos con propofol. 166 Pruebas recientes han demostrado que la AIVT con propofol y aire/oxígeno reduce el riesgo de NVPO en aproximadamente el 25%. 167 Se ha demostrado que la supervisión de la profundidad de la anes tesia disminuye el tiempo hasta la extubación y la preparación para el alta. 168-170 Se ha descrito la utilidad de la vigilancia de la profundidad de la anestesia en el consultorio durante los procedimientos con CAS, lo que podría reducir el uso total de propofol. 171 Aún está por verse si este tipo de supervisión resultará rentable o no en el consultorio. Los datos relativos al uso perioperatorio de la dexmedetomidina en el contexto de la cirugía ambulatoria son prometedores, aunque con algunas limitaciones relacionadas principalmente con su semi vida. A pesar de las propiedades sinérgicas de la dexmedetomidina con respecto a los sedantes y los anestésicos volátiles, la sedación per sistente puede prolongar el alta de la sala de recuperación. La dexmedetomidina tiene un inicio rápido en 5 min y un efecto máximo a los 15 min. La dexmedetomidina se distribuye rápidamente, con una semivida de redistribución corta de 6 min y sufre metabo lización hepática produciendo metabolitos inactivos principalmente por glucuronidación e hidroxilación, con una semivida de eliminación de 2 h. A pesar de estar diseñado únicamente para uso intravenoso, se absorbe bien a través de las mucosas nasal y bucal. La administración intranasal carece de sensación de quemazón, por lo que los pacientes pediátricos pueden tolerar la dexmedetomidina intranasal en mayor grado que el midazolam intranasal. La dexmedetomidina tiene diver sos usos clínicos, como la sedación preoperatoria, la atenuación de las respuestas hemodinámicas al estrés intraoperatorio, la hipotensión controlada y la sedación para procedimientos. Cuando se utiliza como fármaco único mediante perfusión continua, la dosis de carga se admi nistra durante 10 min, lo que facilita un inicio más rápido, aunque puede causar bradicardia e hipotensión. También puede utilizarse para disminuir la incidencia de delírium durante la recuperación de la cons ciencia en niños, sin prolongar el tiempo hasta el alta mediante el uso de dosis subanestésicas. Las desventajas clínicas de la dexmedetomi dina incluyen un tiempo de inducción relativamente lento para evitar cambios hemodinámicos y una calidad variable de la sedación entre pacientes. El perfil sedante producido por la dexmedetomidina es similar al asociado con el sueño. 172 Cualquier tipo de anestesia, desde la sedación hasta la AG y la anes tesia regional, puede administrarse en un consultorio de forma segura, pero es vital que el consultorio cuente con el equipo y el personal adecuados para rescatar a un paciente de una fase más profunda de la anestesia. Así pues, si se planifican CAS, debe preverse una AG.

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Unidad de cuidados postanestésicos

Tras una intervención realizada en el consultorio el paciente debe poder sentarse en una silla o deambular hasta una sala de exploración para vestirse casi inmediatamente después de la operación y no sentir dolor ni NVPO. Todos los signos vitales deben estar dentro del 10% del valor basal. Es posible que no exista una UCPA formal y que el paciente deba recuperarse en la sala quirúrgica. Independientemente del lugar donde se recupere el paciente, es importante cumplir todas las nor mas de la ASA en materia de seguimiento y documentación durante