Sharar_Anestesia clinica_9ed

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32 Anestesia en el consultorio

experiencia de un anestesiólogo. 135 Existen diversas opciones anesté sicas para estos procedimientos y la elección del anestésico depende de las preferencias del cirujano, el paciente y el anestesiólogo. Oftalmología/otorrinolaringología Los procedimientos oftalmológicos adecuados para el consultorio incluyen extracciones de cataratas, sondaje del conducto lagrimal y plástica ocular. La anestesia tópica y los bloqueos periorbitarios o retro bulbares se utilizan con frecuencia para proporcionar analgesia. Puede ser necesaria una sedación complementaria. Los procedimientos de otorrinolaringología incluyen la cirugía endoscópica de los senos para nasales, la resección de cornetes, la septoplastia y la miringotomía. 136 Por lo regular se suelen emplear combinaciones de bloqueos nerviosos tópicos y regionales, con sedación complementaria, pero ocasional mente se utiliza AG. 137,138 Pediatría Aunque no se ha establecido ningún requisito de edad mínima para que un niño se someta a AEC, los pacientes con edad desde el naci miento superior a 6 meses y estado físico ASA I o II pueden ser can didatos razonables. 22 Los casos pediátricos de AEC adecuados suelen ser odontológicos y el hidrato de cloral con N 2 O ha sido histórica mente la elección anestésica de muchos odontólogos. Sin embargo, el uso de estos fármacos se asocia a una morbilidad significativa. Ross y cols . descubrieron que en niños de entre 1 y 9 años, 70 mg/kg de hidrato de cloral con un 30% de N 2 O producían hipoventilación en el 94% de los pacientes, que aumentaba al 97% de los pacientes cuando el hidrato de cloral se combinaba con un 50% de N 2 O. 22 Este aumento es significativo en vista de los hallazgos de Coté y cols., que revisa ron 95 eventos adversos relacionados con la sedación en pacientes pediátricos. En el 93% de los casos en los que se produjeron lesiones neurológicas permanentes o la muerte, la anestesia fue administrada por un cirujano bucal, un períodoncista o un EAC supervisado por un dentista. 54,55 Cada vez se realizan más intervenciones oftalmológicas (explo ración bajo anestesia, sondaje del conducto lagrimal), otorrinola ringológicas (miringotomía), cambios de yeso/apósitos y pequeñas intervenciones plásticas en niños en los consultorios. La sección de anestesiología de la American Academy of Pediatrics elaboró directri ces para el entorno perioperatorio pediátrico, que deben cumplirse en el consultorio (tabla 32-11). 139 Técnicas anestésicas La ASA recomienda que los anestésicos sean administrados o super visados por un anestesiólogo plenamente autorizado. 67 Si un anes tesiólogo dirige los cuidados anestésicos debe estar inmediatamente disponible durante todo el período perioperatorio. Las normativas de varios estados han cuestionado la necesidad del requisito de forma ción en anestesia para la administración de AEC. Algunos estados permiten que la anestesia la realice un anestesista no médico supervi sado por un médico colegiado. En esta situación, el médico supervisor debe estar calificado para realizar la anamnesis y la exploración física preanestésica focalizada, así como estar inmediatamente disponible durante todo el período perioperatorio. Deben saber cómo tratar las urgencias y complicaciones relacionadas con la anestesia. El médico supervisor debe estar certificado para RCPA. La AEC requiere muchos grados de anestesia que van desde la sedación moderada hasta la regional y la AG ( 1 video 32-1). 140 Sin embargo, la anestesia es un continuo y a menudo es imposible predecir cómo reaccionará un paciente. La ASA elaboró definiciones relativas a la profundidad de la anestesia (tabla 32-12). Los pacientes oscilarán habitualmente entre profundidades de sedación, por lo que es impera tivo que el anestesista o el supervisor puedan rescatar a un paciente de un grado de anestesia más profundo de lo previsto.

A la hora de formular un plan anestésico hay que tener en cuenta que todos los fármacos y técnicas utilizados deben ser de acción corta, y que los pacientes deben estar listos para el alta domicilia ria poco después de la finalización del procedimiento. Además, los fármacos utilizados deben tener un perfil de seguridad elevado, pocos efectos secundarios y ser rentables. No hay que tener la falsa impresión de que la sedación es intrínsecamente más segura que la AG. Cohen y cols. revisaron los datos de 10 000 anestesiólogos y descubrieron que los CAS tenían la tasa de mortalidad más elevada, de 208.85 por cada 10 000 anestesias. 141 La tasa de complicaciones rela cionadas con los anestésicos durante los CAS está aumentando a medida que se extiende su uso. La base de datos Closed Claims Project de la ASA revela que en los años setenta los casos de sedación (a menudo denominada CAS ) representaron el 1.6% de las reclamaciones, en los ochenta el 1.9% y en los noventa el 6% de los casos. Las lesiones sufridas por los pacientes que recibieron CAS oscilaron entre la angustia emocional y la muerte (tabla 32-13). El porcentaje de siniestros con resultado de mortalidad fue idéntico para los casos de CAS y de AG. En la década de 1990, cuando se producían lesiones distintas de la muerte durante la anes tesia con CAS, era más probable que fueran permanentes, mientras que las lesiones que se producían durante la AG eran más frecuente mente temporales. 142 Las anestesias mediante CAS también tienden a dar lugar a litigios. Se interpusieron demandas en el 90% de los even tos adversos durante los CAS; el 65% se resolvió, el 20% llegó a juicio y el 15% fue desestimado. Los pagos oscilaron entre 2000 y 6300000 dólares, con una mediana de 75000 dólares. 142 Fármacos anestésicos La sedación intravenosa (propofol, midazolam, fentanilo) es la téc nica anestésica más utilizada en el contexto de la AEC. A la hora de seleccionar un anestésico para un procedimiento en el consultorio hay que tener en cuenta factores como la duración de la acción, la pre sencia de metabolitos activos, la rentabilidad y el perfil de seguridad Categorización de pacientes pediátricos sometidos a anestesia Volumen mínimo anual de casos para mantener habilidades clínicas Privilegios clínicos de los anestesiólogos Privilegios ordinarios Privilegios clínicos pediátricos especiales Tratamiento del dolor Unidades de atención al paciente Unidades de evaluación y preparación preoperatoria Quirófano Anestesiólogos Otros profesionales sanitarios implicados en los cuidados perioperatorios Disponibilidad y capacidad de los servicios de laboratorio clí nico y radiológico Equipo y fármacos para anestesia pediátrica, incluido el carro de reanimación UCPA Personal de enfermería Personal de anestesia/médico Equipos y fármacos de anestesia pediátrica Cuidados intensivos postoperatorios UCPA: unidad de cuidados postanestésicos. Tabla 32-11 Las directrices para el entorno de anestesia perioperatoria pediátrica incluyen las siguientes consideraciones: Políticas del centro de atención al paciente y del personal médico Designación de los procedimientos de operación

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