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Sección 6 Tratamiento anestésico básico

oxígeno complementario debe desconectarse durante los períodos de uso de láser o electrocauterio sobre la cara y requiere la vigilancia del anestesiólogo, el cual debe estar en comunicación constante con el cirujano. Los métodos para suministrar oxígeno complementario a un paciente sometido a un procedimiento facial incluyen la cánula nasal, una campana de oxígeno o la colocación de una cánula de oxígeno en una vía aérea bucal/nasal. Este último suele requerir un grado de sedación más profundo. Lo ideal es evitar el oxígeno complementario cuando sea médicamente apropiado. Mamas Los procedimientos como la biopsia o el aumento mamario, el cam bio de implantes y el colgajo del músculo recto abdominal transverso (MRAT) ( es decir, la construcción o revisión de pezones) se realizan de forma rutinaria en los consultorios. El aumento de mamas implica separar los músculos pectorales de la pared torácica, lo cual es doloroso y suele requerir AG, que puede realizarse utilizando una mascarilla laríngea (ML) o un tubo endotraqueal. También se ha descrito el uso de anestesia regional con bloqueos nerviosos paravertebrales. 119 La cirugía mamaria se asocia a una alta incidencia de NVPO, por lo que es probable que las pacientes sometidas a cirugía mamaria requieran medicación antiemética además de analgésicos postoperatorios. 120 Endoscopia gastrointestinal Los procedimientos realizados por los gastroenterólogos incluyen endoscopias esofagicogastroduodenales (EGD) y colonoscopias. Esta población de pacientes tiende a ser de mayor edad, con importantes afecciones comórbidas. Los procedimientos gastrointestinales (GI) superiores rara vez requieren intubación endotraqueal porque, aunque muchos de estos pacientes tienen reflujo gastroesofágico, el estómago se vacía bajo visualización directa. El endoscopista puede requerir la participación del paciente para la deglución. Esto puede conseguirse administrando pequeñas dosis de propofol con o sin midazolam. La colonoscopia es incómoda debido a la inserción y manipulación del endoscopio y puede asociarse a efectos cardiovasculares, como dis ritmias, bradicardia, hipotensión, hipertensión, infarto de miocardio y muerte. Se desconoce el mecanismo de estos efectos cardiovasculares, pero hay pruebas de que pueden estar mediados por el sistema nervioso autónomo cuando son estimulados por la ansiedad o el malestar. 121 Se ha demostrado que la adición de un opiáceo al midazolam durante la colonoscopia mejora la tolerancia del paciente al procedimiento y disminuye el dolor sin aumentar la frecuencia de los eventos respira torios. 122 Curiosamente, las técnicas anestésicas consistentes en mida zolam, 123 remifentanilo/propofol y fentanilo/propofol/midazolam 124 disminuyen el número de episodios de variabilidad de la frecuencia cardíaca, que refleja la activación simpática observada en la elec trocardiografía continua y puede contribuir al número de eventos cardiovasculares que se producen durante la colonoscopia. Recientemente, la comunidad de gastroenterólogos ha intentado ser capaz de proporcionar sedación moderada o incluso profunda con propofol sin la asistencia de un anestesiólogo capacitado. 125 Sin embargo, debido a las preocupaciones de seguridad, el propofol toda vía solo puede ser administrado por un anestesiólogo como se indica en el prospecto del producto. Además, la «Declaración sobre el uso seguro del propofol» de la ASA afirma que «el profesional que admi nistre propofol para sedación/anestesia debe, como mínimo, tener la formación y el entrenamiento necesarios para identificar y manejar los cambios cardiovasculares y de las vías respiratorias que se pro ducen en un paciente que entra en estado de anestesia general, así como la capacidad de ayudar en el manejo de las complicaciones». 126 La AAAASF ha indicado, asimismo, que los profesionales de la anes tesia son los más calificados para administrar sedación con propofol. Cada consultorio debe delimitar claramente quién tiene privilegios y credenciales para administrar propofol. Odontología/cirugías oral y maxilofacial El N 2 O se utiliza con la mayoría de los anestésicos dentales en el mundo desde 1884, cuando un colega de Horace Wells, también

dentista, le administró N 2 O para extraerle una muela del juicio. Fue Harry Langa, otro dentista, el pionero del concepto de utilizar con centraciones más bajas de N 2 O en combinación con anestésicos loca les. Esta idea de «analgesia relativa» fue la precursora de la «sedación consciente». 127 La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons estu dió una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a cirugía oral y maxilofacial (COM) entre enero y diciembre del 2001 ( VCI 32-2). De los 34 191 pacientes incluidos, el 71.9% recibió sedación pro funda/AG, el 15.5% sedación consciente y el 12.6% anestesia local. El cirujano quirúrgico proporcionó los servicios de anestesia en el 96% de los casos y la tasa de hospitalización específica por anestesia fue de 4 por cada 100 000 sin que se notificara ninguna mortalidad. Los autores atribuyeron este grado de seguridad al uso de pulsioxi metría, presión arterial y vigilancia de la ventilación, así como a la administración de oxígeno complementario. 128 Estudios más recien tes han revelado que la mayoría de los pacientes están satisfechos con el uso de sedación y AG en el consultorio. 129 Las mayores preocu paciones y motivos de insatisfacción de los pacientes siguen siendo el dolor, las náuseas y los vómitos, también el estar «despierto» durante el procedimiento. 130 Dado que los procedimientos de COM en el consultorio son tan frecuentes y que los pacientes presentan más comorbilidades, es probable que los anestesiólogos aumenten su presencia en este ámbito. Todos los miembros de la American Asso ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons aceptan que sus consulto rios se sometan a un proceso periódico de revisión por especialistas en anestesia para garantizar que el personal esté formado y equipado para administrar anestesia de forma segura y hacer frente a eventos adversos. 131 La administración de anestesia requiere de la supervisión estándar de la ASA que incluya la vigilancia de la presión arterial y de la temperatura cada 5 min, ECG continuo, pulsioximetría y super visión del EtCO 2 . Los fármacos anestésicos de acción ultracorta sin metabolitos activos son ideales para su uso en la anestesia dental en el consultorio. 132 Ortopedia/podología Los consultorios ortopédicos ofrecen excelentes ubicaciones para los anestesiólogos que practican la anestesia regional. Aunque las artros copias de rodilla pueden realizarse con anestesia local intraarticular y CAS, un bloqueo del canal aductor con bupivacaína o ropivacaína, complementando la anestesia local intraarticular en una reparación del ligamento cruzado anterior (LCA) asistida artroscópicamente, proporcionará analgesia postoperatoria de acción prolongada. Los bloqueos interescalénicos, supraclaviculares, infraclaviculares y axi lares evitan las manipulaciones de las vías respiratorias en pacientes sometidos a procedimientos en las extremidades superiores, mien tras que los bloqueos de tobillo o los bloqueos del nervio ciático en el hueco poplíteo proporcionan anestesia para operaciones en las extremidades inferiores. Todos estos bloqueos pueden complemen tarse con fármacos ansiolíticos de acción corta. Las anestesias espinales en el consultorio deben ser de corta duración debido al espacio limitado de la UCPA. La lidocaína, que proporciona una analgesia fiable de acción corta, puede asociarse con mayor riesgo de síntomas neurológicos transitorios (SNT) en la población de pacientes ambulatorios, 129 mientras que el uso de pro caína-fentanilo espinales se asocia con náuseas y vómitos, así como a prurito. 133 Cuando desaparece el efecto del anestésico neuroaxial puede aparecer dolor postoperatorio; por lo tanto, el paciente debe ser dado de alta con analgésicos orales, así como con información de contacto tanto del cirujano como del anestesiólogo. Ginecología/urogenital Muchos procedimientos como la dilatación y curetaje, la vasectomía y la cistoscopia, se han realizado de forma rutinaria en los consulto rios, a menudo con anestesia local y sin sedación. 134 Recientemente, se ha producido un aumento de procedimientos más invasivos (en pacientes de mayor edad) como las minilaparoscopias, la extracción de óvulos, las biopsias de próstata y la litotricia, que requieren la

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