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32 Anestesia en el consultorio

Deben estar calificados o certificados por un miembro reconocido de la American Board of Medical Specialties y tener privilegios para realizar el procedimiento propuesto en un hospital local, o tener una formación y competencia documentada comparable a la de un médico que sí tenga tales privilegios en un hospital. Aunque este requisito pueda parecer intuitivo se han dado casos de cirujanos que han realizado intervenciones para las que tenían poca o ninguna formación. 13 Además, el cirujano debe tener un seguro de responsa bilidad profesional adecuado, al menos igual al que tiene el aneste siólogo. Si surge un conflicto y el cirujano no está adecuadamente asegurado, el anestesiólogo puede ser considerado el responsable financiero y convertirse en el «bolsillo profundo». Del mismo modo, el propio centro debe contar con un seguro de responsabilidad pro fesional adecuado. Además, debe existir un sistema para supervisar la formación médica continuada, así como la revisión por expertos y la mejora con tinua de la calidad para el cirujano/profesional calificado, el aneste siólogo y el personal de enfermería. Este no suele ser el caso en un consultorio pequeño y no acreditado. 13 Si un grupo de anestesiólogos proporciona atención en más de un consultorio, se puede utilizar una revisión general por expertos para el centro; no es necesario que sea específica para cada consultorio individual. Los anestesiólogos que tra bajan solos no están exentos de este proceso. Los anestesiólogos solo deben integrarse con los consultorios que tengan procesos en marcha o deben ayudar a organizar uno. El comité de revisión debe incluir cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería. Debe reunirse periódicamente y mantener un registro escrito de las actas y recomen daciones. Del mismo modo, la formación médica continua también debe documentarse y, como mínimo, debe ser suficiente para cumplir los requisitos de renovación de la licencia. Al formular un programa de mejora de la calidad debe haber revisiones aleatorias de las historias clínicas, así como eventos cen tinela clave que desencadenen una revisión de casos (tabla 32-6). Es imperativo que esta revisión sea un foro abierto para garantizar la mejora continua de la calidad de la atención y que no esté sesgada ni obstaculizada por el miedo a litigios. Se debe buscar asesoramiento jurídico para determinar si la información revelada en estas reuniones se puede descubrir en un tribunal, en caso de que se presente una demanda por negligencia profesional. Al igual que en el programa de calidad, debe haber comités especia lizados en evaluación de riesgos, seguridad e infecciones. Todos deben disponer de políticas y procedimientos específicos sobre los objetivos y el funcionamiento cotidiano de cada comité. Cada comité debe estar dirigido por un trabajador sanitario calificado claramente delimitado. Tabla 32-6 Eventos centinela relacionados con la anestesia que deben desencadenar una revisión de casos y presentarse en una reunión de mejora del rendimiento/garantía de calidad 1. Muerte 2. Lesión neurológica 3. Infarto de miocardio o ACV perioperatorio 4. Aspiración 5. Reintubación 6. Regreso al quirófano 7. Lesión de nervio periférico

Tabla 32-5 Tratamiento recomendado para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes estratificados por riesgo 71 Cohorte Tratamiento Riesgo bajo • Sin factores de riesgo • Cirugía sin complicaciones • Corta duración • Posición cómoda

• Rodillas flexionadas a 5 grados • Evitar la constricción y la presión externa

Riesgo moderado • Edad > 40 años sin otros riesgos • Procedimiento > 30 min • Uso de anticonceptivos orales

• Colocación adecuada • Compresión neumática inter mitente de la pantorrilla o el tobillo (antes de la sedación y continuada hasta que el paciente esté despierto y se mueva) • Alteraciones frecuentes de la mesa del quirófano • Tratamiento según pacientes con riesgo moderado • Consulta preoperatoria a he matología con consideración de tratamiento antitrombótico perioperatorio

Alto riesgo • Edad > 40 años con factores de riesgo concomitantes • Procedimiento > 30 min

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para disminuir el riesgo de TEV. La realización de procedimientos con anestesia local, la limitación del número de procedimientos realizados durante una sesión quirúrgica y un cirujano que realice un elevado número de estos procedimientos tienden a limitar el tiempo quirúr gico y, por tanto, a disminuir el riesgo de TEV. 85 También existen prue bas de un mayor riesgo de TEV cuando los pacientes se someten a abdominoplastia junto con otro procedimiento, como una liposucción o un aumento mamario. Se ha demostrado que la abdominoplastia tiene una incidencia de TEV del 1% al 3%. Cuando se realiza junto con un segundo procedimiento aumenta el riesgo de TEV. Asimismo, Voss y cols. compararon la morbilidad intraoperatoria y postopera toria en los siguientes grupos de pacientes: 1) abdominoplastia más uno de los cinco procedimientos ginecológicos habituales ( N = 76); 2) uno de los cinco procedimientos ginecológicos solo, emparejados por edad, peso y momento de la operación (N = 76) y 3) abdomino plastia sola (N = 70), e informaron de una tasa de incidencia de TEV del 6.6% cuando la abdominoplastia se realizó junto con procedimien tos ginecológicos. 85,87 A medida que aumenta el número de subespecialidades que realizan intervenciones en el consultorio, y a medida que envejece la población, se presentarán pacientes de más edad y más enfermos para someterse a cirugía y anestesia. 88 El anestesiólogo debe ser el defensor del paciente en materia de seguridad. Esta defensa solo puede ser el resultado de una verdadera comprensión de cómo seleccionar adecuadamente a los pacientes apropiados para este ámbito quirúrgico único. Selección del cirujano La relación entre el cirujano y el anestesiólogo debe ser de confianza y comprensión mutuas. Dado que el cirujano que realiza el proce dimiento también puede ser el propietario del consultorio, no debe presionar al anestesiólogo para que realice la anestesia si considera que el paciente o el procedimiento no son adecuados. El cirujano debe contar con la licencia médica, el registro y el certificado de la Drug Enforcement Administration (DEA) válidos.

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8. Reacción adversa a un medicamento 9. Dolor incontrolado o náuseas/vómitos 10. Ingreso hospitalario inesperado 11. Paro cardíaco 12. Lesión dental 13. Expedientes incompletos 14. Discrepancia sobre sustancias controladas 15. Quejas de los pacientes 16. Abrasión de córnea ACV: accidente cerebrovascular.