Sharar_Anestesia clinica_9ed

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Sección 6 Tratamiento anestésico básico

60 min después de que los pacientes hayan cumplido los criterios de Aldrete modificados para el alta de la UCPA. En un estudio prospec tivo de cohortes, realizado por Gali y cols., en el que se analizaron 693 pacientes, los autores descubrieron que cualquier paciente que experimentara eventos respiratorios adversos, clasificados como O 2 < 90% en la cánula nasal, RR < 8 respiraciones por minuto, apnea de más de 10 s de duración o desajuste entre dolor y sedación, debería ser observado durante un tiempo prolongado y evaluado para un posible ingreso hospitalario. 56 La ASA recomienda que los pacientes con SAOS sometidos a cirugía ambulatoria sean vigilados durante al menos 3 h en el postoperatorio, antes del alta, para garantizar una recuperación adecuada y reducir la afectación a las vías respiratorias. Debe realizarse una evaluación preoperatoria de los pacientes con SAOS para determinar el riesgo de aspiración gástrica y, cuando esté indicado, puede recurrirse al uso de inhibidores de la bomba de proto nes, antiácidos o bloqueadores de la histamina 2. Al dosificar los medi camentos utilice el peso corporal ideal. En determinados pacientes el uso de anestesia local sola puede ser la opción más segura. Si se requiere sedación deben utilizarse agentes de acción corta como dexmedetomi dina, óxido nitroso o remifentanilo. La sustitución por analgésicos no opiáceos como la ketamina, el paracetamol, el ketorolaco y los corti coides limitará el deterioro respiratorio postoperatorio. Se recomienda limitar el uso de medicamentos que provocan apnea, como el propofol o el metohexital, y evitar los opiáceos con metabolitos activos, como la hidromorfona o la morfina. Para el dolor postoperatorio, el uso de bupivacaína liposomal de acción prolongada, ibuprofeno, celecoxib, ketorolaco, paracetamol, gabapentina o pregabalina, puede limitar la necesidad de opiáceos postoperatorios. 81 Desde hace tiempo se sabe que la embolia pulmonar es una causa importante de morbilidad y mortalidad perioperatoria de los pro cedimientos quirúrgicos en el consultorio. 82,83 Estudios recientes han revelado que este riesgo no se ha disipado con el tiempo. 49,50 Incluso en 1998, Reinisch y cols. hallaron que el 0.39% (37/9 493) de los pacientes sometidos a ritidectomía desarrollaron trombosis venosa profunda (TVP). De ellos, el 40.5% (15/37) acabaron formando una embolia pulmonar. Aunque la AG solo representó el 43% de las técni cas anestésicas utilizadas para el procedimiento, el 83.7% de los even tos embólicos se asociaron a la administración de AG. 84 Los estudios de Keys y cols . y Soltani , 49,50 confirmaron que la embolia pulmonar, en el 2014, continuaba siendo un riesgo importante de un procedi miento realizado en el consultorio. Un estudio multicéntrico informó de que cada año se producen 33000 TEV en pacientes sometidos a cirugía plástica. 85 Los factores de riesgo para el desarrollo de TVP apa recen en la tabla 32-4. 86 La ASPS recomienda estratificar a los pacien tes según el riesgo y guiar el tratamiento profiláctico en función del riesgo (tabla 32-5). Un estudio reciente sobre pacientes sometidos a ritidectomía confirma que limitar el tiempo quirúrgico total es crucial 7

Un reciente estudio retrospectivo en el que se utilizó un análisis de regresión logística múltiple para analizar 2089930 casos demostró que una mayor puntuación en el estado físico de la ASA predecía de forma independiente un aumento de las complicaciones médicas, los reingre sos y la mortalidad perioperatoria en la cirugía ambulatoria en todas las subespecialidades quirúrgicas y tipos de anestesia. Los autores también observaron que los pacientes con ASA IV tenían 89 veces más probabili dades de mortalidad tras la cirugía ambulatoria en comparación con los pacientes con ASA I. Los autores sugieren que los pacientes con designa ción ASA alta (III y IV) reciban sus cirugías en un entorno hospitalario. 20 Los pacientes con obesidad mórbida y los que padecen el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) plantean retos únicos y cada vez más frecuentes al médico de consultorio. 68 De hecho, suele tratarse de la misma población, ya que se calcula que entre el 60% y el 90% de todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m 2 ). 69,70 Este problema se ve agravado por el hecho de que la mayoría de los pacientes con SAOS aún no han sido diagnosticados formalmente. 71 En los pacientes que no han sido diagnosticados con SAOS, el cuestionario STOP-BANG (ronquidos, cansancio, apnea observada, hipertensión arterial, IMC, edad, perímetro del cuello, sexo masculino [por sus siglas en inglés]) es una herramienta útil y muy sensible. 72-74 Observando secuencialmente los eventos anestésicos durante el período perioperatorio, durante la inducción de la AG, los pacien tes con SAOS suelen ser difíciles de ventilar e intubar. Uno de los pri meros pasos del algoritmo de la ASA para el abordaje de la intubación difícil es pedir ayuda, lo que en un consultorio solo dará lugar a la ayuda de enfermeras certificadas (EC) y cirujanos. Si los pacientes están intubados es probable que los pacientes con SAOS experimenten problemas anestésicos importantes tras la extubación de la tráquea. 75 Estos pacientes tienden a ser exquisitamente sensibles a los efectos depresores respiratorios incluso de pequeñas dosis de sedación u opiá ceos. 62 Son propensos a la dificultad respiratoria tras la extubación o pueden sufrir una parada respiratoria con sedación o analgesia posto peratoria. 55,76 Aunque quizá no tenga importancia clínica, a menudo se observa hipoxia transitoria durante la fase de recuperación de los pacientes con SAOS. 77 Además, la depresión respiratoria puede no ser reversible con antagonismo farmacológico. 78 Se ha recomendado el uso de una unidad de observación postoperatoria con vigilancia estrecha de la saturación de oxígeno o un entorno de unidad de cuidados intensi vos para supervisar al paciente con SAOS en el postoperatorio. 79 Por lo tanto, puede ser prudente evitar las AG que requieran opiáceos durante el período perioperatorio en cualquier paciente con SAOS grave en un consultorio. 80 En una revisión de 13 ensayos de pacientes con SAOS sometidos a procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía general, ortopédica, laparoscópica y de las vías respiratorias superiores, no se encontraron resultados perioperatorios adversos clínicamente relevan tes. Los autores identificaron como resultados adversos importantes el retraso en el alta, el reingreso, la necesidad de una vía aérea quirúrgica o la incidencia de lesión cerebral anóxica. Los pacientes con SAOS pre sentaron una mayor incidencia de hipoxemia postoperatoria, pero no aumentó la necesidad de asistencia ventilatoria postoperatoria ni de reintubación. En un artículo de opinión editorial que examinó varios estudios, incluido un estudio de cohortes, se analizaron a 2 139 pacien tes. Los autores señalan que estos pacientes presentaron más intentos de laringoscopia, grado de visión laringoscópica menos favorable y mayor uso de intubación con fibra óptica. 56 Los autores de un artículo de opinión editorial subrayaron la importancia de disponer de aparatos para vías aéreas difíciles, como un endoscopio de fibra óptica, videolaringoscopia y dispositivos supra glóticos para vías aéreas, así como de fármacos de reversión como sugammadex, neostigmina, naloxona y flumazenil. Durante la recu peración de la anestesia, los pacientes con SAOS deben estar total mente supervisados por un profesional especializado y permanecer siempre con la cabecera de la cama elevada para evitar la obstrucción de las vías respiratorias. 56 Si es posible, se debe colocar a los pacien tes en sus propias máquinas de presión positiva continua después de la sedación o la AG. 81 También es beneficiosa la vigilancia durante

Tabla 32-4 Factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP) • Edad superior a 40 años • Deficiencia de antitrombina III • Enfermedad del sistema nervioso central • Antecedentes familiares de TVP

• Insuficiencia cardíaca • Antecedentes de TVP • Estados hipercoagulables • Anticoagulante lúpico • Cáncer • Obesidad • Uso de anticonceptivos orales • Policitemia • Aborto • Radioterapia para neoplasias pélvicas

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• Infección grave • Traumatismos • Insuficiencia venosa