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32 Anestesia en el consultorio

Selección de los pacientes La selección adecuada de los pacientes es importante para obtener buenos resultados en una intervención realizada en el consultorio. Antes de someterse a una intervención en el consultorio, el estado de salud del paciente debe estar controlado de forma óptima. 64 Debe dis ponerse de una historia clínica y una exploración física preoperatoria documentadas en los 30 días previos a la intervención, también deben estar disponibles todas las pruebas de laboratorio pertinentes, así como cualquier consulta médica especializada indicada. El consenti miento para el procedimiento y la anestesia también debe figurar en el historial. El anestesiólogo debe tener acceso a toda esta información antes de la operación y, cuando sea posible, ponerse en contacto con el paciente antes de la intervención programada. Si el estado físico de la ASA de un paciente es I o II, el con sultorio del cirujano debe organizar la cirugía según el protocolo del consultorio. Sin embargo, si un paciente tiene comorbilidades importantes debe realizarse una consulta preoperatoria con aneste siología antes de programar una intervención quirúrgica en el con sultorio. Un protocolo relativo a la programación de los pacientes con comorbilidades importantes se ha vuelto cada vez más impor tante en la AEC porque, a medida se hizo más frecuente, la comu nidad médico-quirúrgica comenzó a incluir a pacientes de mayor edad y más enfermos. Hay muchos consultorios que realizan pro cedimientos en pacientes con un estado físico ASA III y varias en pacientes con un estado físico ASA IV. 65 La selección de pacientes siempre ha sido un tema controvertido entre los anestesiólogos que practican la AEC porque existen pocos datos de morbilidad y mortalidad que respalden la inclusión o exclu sión de poblaciones específicas. Un problema similar ocurrió durante el desarrollo de la cirugía ambulatoria hospitalaria. En 1982, Meridy informó de que no se debería excluir a los pacien tes de someterse a procedimientos ambulatorios basándose única mente en su edad, el tipo de abordaje o la duración del procedimiento planificado. 66 Existen recomendaciones contradictorias. Siempre hay que tener en cuenta la diferencia entre un consultorio y un CCA independiente. La ASPS ha reconocido que el paciente ideal para un procedimiento en el consultorio tiene un estado físico ASA de I o II. Recomendaron que los pacientes con un estado físico ASA III se sometieran a un procedimiento en el consultorio solo después de consultar a aneste siología y que solo se realizaran procedimientos en el consultorio con anestesia local sin sedación. La ASA también elaboró recomenda ciones relativas a la selección de pacientes. 67 Es importante tener en cuenta que el consultorio suele estar alejado y el anestesiólogo puede no estar en condiciones de recibir asistencia en caso necesario. Por ello deben evitarse los grupos de pacientes en los que se prevea o pueda desarrollarse algún problema con la anestesia (tabla 32-3). Los anestesiólogos deberían considerar la posibilidad de excluir a deter minados pacientes con comorbilidades importantes para evitar pro blemas imprevistos. De nuevo, se trata de recomendaciones que no se basan en la medicina basada en datos científicos.

El Closed Claims Project fue un estudio comparativo que con trastó 121 reclamaciones asociadas con los CAS con reclamacio nes asociadas con la anestesia general (1 519) y regional (312). Los resultados demostraron que los siniestros en consultorios triplicaban el número de muertes en comparación con los CCA. Una opinión editorial relativa a este artículo mostró que el 46% de estos eventos podrían haberse evitado con un mejor seguimiento y mejor selección de los pacientes. 56 Un punto importante que hay que tener en cuenta al analizar los eventos adversos es si se pudieron prevenir o no. De nuevo, según la información de la base de datos del Closed Claims Project, solo el 13% de los eventos ocurridos en los CCA se consideraron evitables, mientras que el 46% de los ocurridos en los consultorios sí lo fueron. Además, todos los eventos adversos respiratorios que se produjeron en las UCPA de los consultorios podrían haberse evitado si se hubieran utilizado la pulsioximetría y la capnografía. La atención se consideró deficiente en el 50% de las reclamaciones de AEC y en el 34% de las de CCA. En 2001, el 92% de las reclamaciones originadas por procedi mientos realizados en consultorios médicos dieron lugar a una indem nización, con un pago promedio de 200000 dólares (entre 10000 y 2 000 000 de dólares), mientras que las originadas por procedimientos realizados en CCA solo fueron indemnizadas el 59% de las veces, con un pago medio de 85000 dólares (entre 34 y 14700000 dólares). 43 Garantizar la seguridad en el consultorio es fundamental. En el 2000 la Anesthesia Patient Safety Foundation creó un grupo de tra bajo sobre la seguridad de los pacientes en los centros quirúrgicos. Su objetivo era examinar las instalaciones de AEC y sopesar los pros de la eficiencia y la contención de costos frente a los posibles contras de la disminución de la seguridad de los pacientes durante la AEC. A raíz de esta iniciativa se realizaron varios estudios al respecto. Estos, como un estudio de cohortes prospectivo multicéntrico que analizó 31 010 procedimientos de liposucción, mostraron tasas de morbilidad y mor talidad inferiores al 1% para los procedimientos de AEC. 57 Tres estudios que incluían diferentes contextos de tratamiento realizaron un subanálisis de las proporciones de mortalidad y eventos adversos graves (EAG). El primer estudio se centró en las muertes de pacientes sometidos a liposucción. El estudio mostró que el 23% de los fallecimientos se produjeron en los quirófanos de los hos pitales, el 30% en un CCA y el 48% en un consultorio. 58 Aunque alar mante, este estudio incluyó a pacientes sometidos a procedimientos combinados, lo que podría sesgar los datos. Un estudio de Hausman y cols. llegó a conclusiones diferentes. En este estudio se observó que la tasa de efectos adversos graves era mayor en los hospitales y los CCA, y menor en las salas quirúrgicas de los consultorios. 59 Los datos de Kaoutzanis y cols. informaron de tasas de EAG del 3.3% ( p < 0.01), el 2.3% ( p < 0.01) y el 1.6% ( p < 0.01) en los hospitales, los CCA y las salas quirúrgicas de los consultorios, respectivamente. 58 Los dos últi mos estudios eliminaron a los pacientes sometidos a procedimientos combinados ( es decir , liposucción y rinoplastia) en una revisión siste mática que analizó 24 estudios. 60 Desde el punto de vista histórico cabe mencionar que, tras varias lesiones y muertes por liposucción en consultorios a las que se dio mucha publicidad en agosto del 2000, el estado de Florida estableció una moratoria de 90 días en todos los procedimientos en consultorio que utilizaran profundidades anestésicas superio res a la sedación consciente mientras se podía llevar a cabo una investigación. Durante ese tiempo se formó un panel de seguridad compuesto por cirujanos, anestesiólogos y otros profesionales de la salud, al que se encargó la tarea de elaborar recomendaciones para mejorar el historial de seguridad de los procedimientos realizados en el consultorio. Las recomendaciones del panel se centraron en factores como la selección de pacientes, la evaluación y las pruebas preoperatorias, los procedimientos que deben excluirse, la califica ción de los cirujanos y las normas de las instalaciones. 30,61 Otras organizaciones importantes que han desempeñado un papel desta cado en la elaboración de normas para el médico de consultorio son la ASA, la ASPS, la American Association of Nurse Anesthetists (AANA) y la American Medical Association (AMA). 42,61-63

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Tabla 32-3 Candidatos inadecuados para una intervención en el consultorio 1. Diabetes mal controlada 2. Antecedente de abuso de sustancias 3. Trastorno convulsivo 4. Sensibilidad a la hipertermia maligna 5. Posible vía aérea difícil: a. Obesidad mórbida b. Síndrome de apnea obstructiva del sueño grave 6. Ayuno menor a 8 h 7. Sin acompañante a casa

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8. Resultado adverso previo de la anestesia 9. Alergias importantes a medicamentos 10. Riesgo de aspiración