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Sección 6 Tratamiento anestésico básico

fueron CAS con midazolam, propofol y un opiáceo y, de nuevo, no se registraron muertes. Se produjo disnea en el 0.05% de los pacientes, náuseas y vómitos en el 0.2% y hubo una tasa de ingresos hospitalarios del 0.05%. 47 Al analizar estos resultados debe tenerse en cuenta que, dado que la tasa de mortalidad por anestesia es tan baja, sería necesa rio un grupo de cohortes extremadamente grande para proporcionar datos suficientes para evaluar el riesgo relativo de la AEC. Un estudio de cohortes prospectivo más reciente de 183 914 inter venciones cosméticas (129 007 pacientes) demostró tasas de compli caciones en la AEC, los CCA y los hospitales del 1.3%, el 1.9% y el 2.4%, respectivamente. El análisis multivariante mostró menor riesgo de desarrollar complicaciones en la AEC en comparación con un CCA (riesgo relativo [RR] 0.67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.59 0.77; p < 0.01) o un hospital (RR 0.59; IC 95%: 0.52-0.68; p < 0.01). 20 En el mismo estudio se observaron tasas más bajas de hematomas, infecciones y disfunción pulmonar en la cirugía ambulatoria (0.6%, 0.3% y 0.1%) en comparación con los CCA (1.0%, 0.5% y 0.1%) y los hospitales (1.0%, 0.6% y 0.2%, respectivamente, p < 0.03). 19 Un análisis más detallado de los datos más recientes respalda la suposición de que un procedimiento realizado en el consultorio es tan seguro como un procedimiento realizado en un entorno más tra dicional. Keyes y cols. analizaron los efectos adversos en los consul torios acreditados por la American Association for Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities, Inc. (AAAASF) entre 2001 y 2002. Este grupo no observó un aumento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes que se sometieron a procedimientos con AEC, en comparación con los que se sometieron a cirugía en un CCA indepen diente. 48,49 El grupo analizó a continuación los historiales de 1 000 000 de pacientes que se sometieron a procedimientos ambulatorios entre el 2001 y el 2006. Encontraron una tasa de mortalidad general del 0.002% (con más de la mitad de las muertes causadas por una embolia pulmonar). Llegaron a la conclusión de que no se produce un aumento de la mortalidad en un entorno ambulatorio en comparación con un hospital independiente. 49 Soltani y cols. obtuvieron resultados simila res al analizar a 5 500 000 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. 50 Una advertencia importante al examinar los registros de seguri dad de la cirugía ambulatoria es que no existen estudios prospectivos aleatorizados. Todos los datos disponibles actualmente en la literatura proceden de revisiones retrospectivas de historiales clínicos. Cuando se examina la bibliografía pertinente queda claro que ha habido unos pocos estudios que informaron de un mal resultado para los pacientes sometidos a procedimientos en el consultorio. Según las demandas por negligencia cerradas en Florida, Rao y cols. informa ron de 830 muertes y 4000 lesiones asociadas a la AEC entre 1990 y 1999. Estas reclamaciones representaron el 30% de todas las demandas por negligencia en ese estado. Otros datos publicados muestran que la morbimortalidad en el consultorio suele ser consecuencia de una supervisión perioperatoria inadecuada del paciente, sobresedación y eventos tromboembólicos. 37,39,51 El reto de obtener datos precisos de morbimortalidad para la AEC se complica por el hecho de que muchos consultorios no están obligados a notificar los eventos adversos. Ade más, aunque no sea un anestesiólogo el que administre la anestesia en el consultorio, muchas complicaciones pueden notificarse como «relacionadas con la anestesia». ¿Por qué debería afectar el lugar de la intervención la seguridad de un procedimiento concreto? Una vez más, la diferencia puede ser multifactorial. Por ejemplo, los procedimientos tradicionales de acre ditación, como la certificación por un consejo y la concesión o reno vación de privilegios hospitalarios basados en los conocimientos y la prueba de formación médica continua, pueden no ser exigidos o apli cados en un consultorio. Dentro de los consultorios, y también entre ellos, los proveedores de anestesia pueden tener distintos grados de formación y experiencia. El proveedor puede ser un anestesiólogo, un enfermero anestesista, un anestesista dental o un cirujano con poca o ninguna formación en anestesia. Además, la seguridad dentro de un lugar de anestesia también depende de las capacidades de vigilan cia perioperatoria del paciente dentro del lugar. Las organizaciones de acreditación exigen a los hospitales que dispongan de normas de

atención definidas para la supervisión durante el período perioperato rio. Dado que algunos estados de EE.UU. no exigen la acreditación de un consultorio, es posible que los consultorios quirúrgicos no acredi tados carezcan de normas para la supervisión. 47 Se han notificado lesiones de pacientes durante procedimientos realizados en el consultorio como consecuencia del uso de equipos de anestesia obsoletos o que no funcionan correctamente, así como de alarmas que no han sido revisadas o que no funcionan correcta mente. 52 La ASA creó directrices para definir la obsolescencia de los equipos de anestesia. El uso de un equipo de anestesia obsoleto está prohibido si carece de cualquier equipamiento de seguridad esencial (p. ej., dispositivo de medición de oxígeno, alarma de fallo de pre sión de oxígeno), si el equipo tiene características inaceptables (p. ej., calderas de cobre o vaporizadores con diales de concentración girato rios que aumentan la concentración de vapor cuando se gira el dial en el sentido de las agujas del reloj) o si ya no es posible realizar el mantenimiento rutinario del equipo. 53 A falta de datos prospectivos sobre las lesiones ocurridas durante la cirugía y la anestesia en el consultorio, las bases de datos de sinies tros cerrados ofrecen la aproximación más fiable. Una revisión de los datos del Closed Claims Project (Proyecto de reclamos juzgados) de la ASA, que incorpora información de las 35 aseguradoras de responsabi lidad civil que indemnizan aproximadamente al 50% de los anestesió logos que ejercen en los Estados Unidos, revela que las preocupaciones por la seguridad en los consultorios son más que teóricas. 38,52 En el 2001, se produjeron 753 (13.7%) reclamaciones por procedimientos ambulatorios y 14 (0.26%) por los realizados en el consultorio. Es muy probable que este pequeño número de reclamaciones se deba al desfase de 3 a 5 años en la notificación a la base de datos. 43 Las muje res con un estado físico I o II según la ASA, que se habían sometido a cirugía electiva bajo AG, constituyen la mayoría de las reclamaciones presentadas. Esta estadística es paralela a las tendencias observadas en los quirófanos y los CCA independientes. Las lesiones que se pro ducen en los consultorios suelen ser de mayor gravedad que las que se producen en los CCA. El 21% de las lesiones notificadas en los consultorios fueron temporales y no incapacitantes, y el 64% fueron permanentes o mortales, mientras que el 62% de las lesiones sufridas en los CCA fueron temporales y no incapacitantes, y solo el 21% fue ron permanentes o mortales. 43 En un estudio de Coté y cols. se llegó a la conclusión de que las causas de las lesiones en los consultorios iban desde los errores humanos hasta el mal funcionamiento de las máquinas y los equipos (tabla 32-2). 54,55 La base de datos del Closed Claims Project revela que las lesiones durante los procedimientos en consultorio se producen a lo largo de todo el período perioperatorio y son de origen multifactorial. La mayo ría, el 64%, se produjeron durante la intervención, mientras que el 14% ocurrieron en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) y el 21% después del alta. 43 La mitad de estos eventos adversos fueron respiratorios e incluyeron la obstrucción de las vías respiratorias, el broncoespasmo, oxigenación y ventilación inadecuadas y la intuba ción esofágica accidental. El segundo grupo más frecuente de eventos se consideró relacionado con fármacos, con un 25% de los casos. Entre ellos, fármacos o dosis incorrectos, alergias e hipertermia maligna (HM). Las lesiones cardiovasculares y las relacionadas con el equipo se produjeron en el 8% de los incidentes. 43

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Tabla 32-2 Causas de lesiones en el consultorio 46,47 1. Equipo de reanimación inadecuado 2. Supervisión inadecuada (lo más frecuente es la falta de pulsioximetría) 3. Evaluación preoperatoria o postoperatoria inadecuada 4. Error humano: a. Reconocimiento lento de un evento b. Respuesta lenta a un evento c. Falta de experiencia d. Sobredosis de fármacos Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.