Serie RT. Anatomía 9ed

Revisión de temas SERIE

¡Tu mejor aliado de estudio!

ANATOMÍA

9.ª edición

Formato conciso que destaca los temas de examen más frecuentes Más de 500 preguntas que ayudan a retener y dominar conceptos Recursos que brindan mayor flexibilidad de estudio Nancy L. Halliday HaroldM. Chung SAMPLE Incluye en línea contenidoadicional

Anatomía

Nancy L. Halliday, PhD David Ross Boyd Professor Co-Director, Medical Human Structure

Department of Cell Biology, College of Medicine University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma

Harold M. Chung, MD Associate Professor of Medicine VCU Health—VCU Medical Center Virginia Commonwealth University Division of Hematology and Oncology Cellular Inmunotherapeutics and Transplantation Program Richmond, Virginia SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edi cio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica

Antonio Soto Paulino Presidente Ejecutivo de la Sociedad Mexicana de Anatomía, A.C. Profesor de Anatomía, Facultad de Medicina, UNAM, México.

Traducción Gustavo Arturo Mezzano Médico cirujano por la Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y descri- bir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomenda- ciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanita- rio averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17949-52-5 Depósito legal: M-9600-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Gross Anatomy , 9. a edición, de Nancy L. Halliday y Harold M. Chung, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-14-96385-27-7 SAMPLE

Dedicatoria especial a Kyung Won Chung, PhD

El Dr. KyungWon Chung fue el autor original de las primeras ocho ediciones de Revisión de temas. Anatomía . Estaba orgulloso de este trabajo, el cual representaba su vasto conocimiento de anatomía y su pasión por la enseñanza.

La Dra. Nancy Halliday considera a Kyung Won Chung un mentor con una gran influencia en su desarrollo, tanto como estudiante graduada como en su posterior carrera profesional. Cuando la invitaron a ser autora para la 8. a edición de Revisión de temas. Anatomía , consideró un honor y un privilegio unirse a sumentor en este trabajo, que es el proyecto de su vida. Su deseo a futuro es continuar el legado del Dr. KyungWon Chung siendo una cuidadosa administradora del trabajo logrado por su mentor en la obra. El Dr. Harold Chung creció teniendo una relaciónmuy cercana con su padre, KyungWon Chung. Ha colabo- rado con él desde la 4. a edición del libro del año 2000 agregando sus aspectos clínicos. Al pasar innumerables horas trabajando con él durante las últimas cinco ediciones, experimentó de primera mano la increíble paciencia y ética laboral de su padre, que espera continúe con sus lecciones en su propia vida, su trabajo y, lo más importante, su familia.

Con la muerte de Kyung Won Chung, PhD, perdimos a un gran padre, un maestro, un mentor y un amigo.

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Dedicatoria

Para Frank, mi esposo ymi mejor amigo, con profunda gratitud por su inquebrantable apoyo y aliento. Y para mis estudiantes (pasados, presentes y futuros), quienes me inspiran. —Nancy L. Halliday Para Kathie, mi esposa, mi mejor amiga y mi compañera del alma, y para mis hijas Kira, Liah y Maia, por su amor, apoyo y comprensión. —Harold M. Chung

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Prefacio

La Anatomía es la ciencia del estudio y la comprensión de la estructura y la organización del cuerpo. El arte de laMedicina requiere una base sólida en las ciencias médicas básicas, cuya piedra angular es la Anatomía. Esta concisa revisión de la anatomía humana está diseñada para estudiantes de Medicina, Odontología, de posgrado, médicos asociados, de Enfermería, de Fisioterapia y de otras ciencias de la salud. Su objetivo es ayudar a los estudiantes a prepararse para la prueba United States Medical Licensing Examination (USMLE), la prueba National Board Dental Examination , así como otros exámenes de consejo para estudiantes en profesiones relacionadas con la salud. Presenta los elementos esenciales de la anatomía humana en forma de descripciones condensadas e ilustraciones simples. El libro está resumido demanera concisa con preguntas relacionadas como las de los consejos después de cada sección. No tiene la intención de sustituir los libros de texto más completos o los programas de estudio de los cursos, aunque los estudiantes pueden considerarlo un complemento útil para los cursos de anatomía general. El primer capítulo resume los conceptos generales de la anatomía. Los demás están organizados por regiones anatómicas. En todos los capítulos se incluyen numerosas correlaciones clínicas para enfatizar las aplicaciones clínicas de la anatomía. Los sistemas nerviosos craneal y autónomo se separan del capítulo de la cabeza y el cuello y se describen más ampliamente con ilustraciones de alta calidad para facilitar la comprensión exhaustiva de las funciones nerviosas craneales y autónomas. La autoevaluación de cada capítulo y la autoevaluación general del libro consisten en preguntas y res- puestas que reflejan las pautas establecidas por la National Board of Medical Examiners y el formato actual de la USMLE. Los reactivos refuerzan la información clave y evalúan el conocimiento anatómico básico y la capacidad de resolución de problemas clínicos de los estudiantes. Las pruebas son útiles para identificar deficiencias en el conocimiento a fin de guiar el estudio independiente. Las preguntas vienen acompañadas por explicaciones claras y concisas. Dichas preguntas se pueden utilizar como prueba previa para identificar áreas de debilidad o como prueba posterior para determinar el dominio. Lo nuevo en esta edición incluye:

■ Adición de figuras actualizadas y nuevas. ■ Actualización de los textos y las tablas. ■ Actualización de las correlaciones clínicas.

La intención de los autores es invitar a la retroalimentación, a las críticas constructivas y a las sugerencias de los estudiantes y colegas que eligen este libro como una ayuda para aprender y enseñar anatomía básica y clínica.

Nancy L. Halliday Harold M. Chung SAMPLE

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Agradecimientos

Expresamos nuestromás sincero agradecimiento a los muchos estudiantes, colegas y amigos que han hecho valiosas sugerencias que han llevado a mejorar esta 9. a edición. Estamos particularmente agradecidos con Rob Jackson, PhD, por proporcionar su invaluable crítica al texto, así como por su trabajo editorial durante la fase de preparación de esta edición. Nuestro agradecimiento también se extiende a John M. Chung, MD, por proporcionar su invaluable crítica al texto y las preguntas de autoevaluación de orientación clínica, así como por su trabajo editorial durante las fases de preparación de ediciones anteriores. También agradecemos a Daniel O’Donoghue, PhD, por su aliento, su crítica constructiva al texto y las correlaciones clínicas y sus útiles sugerencias durante la preparación de esta edición, así como en las ediciones anteriores. Finalmente, apreciamos y disfrutamos mucho el privilegio de trabajar con el personal de Wolters Kluwer, incluyendo a Crystal Taylor, Acquisitions Editor; Kerry McShane, Editorial Coordinator; Andrea Vosburgh, Development Editor; Jennifer Clements, Art Director; Jeethu Abraham, Senior Project Manager; y Alicia Jackson, Senior Production Project Manager. Agradecemos al personal por su constante orientación, entusiasmo y apoyo inquebrantable durante la preparación, producción y finalización de esta nueva edición.

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viii

Contenido

Prefacio vii Agradecimientos viii

1. INTRODUCCIÓN

1

Sistema esquelético 1 I. Huesos 1 II. Articulaciones 2 Sistema muscular 4 I. Músculos 4 II. Estructuras relacionadas con el músculo esquelético 5 Sistema nervioso 5 I. Sistema nervioso 5 II. Neuronas 6

III. Sistema nervioso central 7 IV. Sistema nervioso periférico 7 V. Sistema nervioso autónomo 9 Sistema circulatorio 11

I. Sistema vascular 11 II. Sistema linfático 12

Sistemas de órganos 13

I. Sistema digestivo 13 II. Sistema respiratorio 14 III. Aparato urinario 14 IV. Aparato reproductor 14 V. Sistema endocrino 15 VI. Sistema tegumentario 15 Puntos clave 15 Autoevaluación 18

2. DORSO I. Características generales 22 II. Vértebra típica 24 III. Discos intervertebrales 26 IV. Características regionales de las vértebras 27 V. Ligamentos de la columna vertebral 29 VI. Sistema venoso vertebral 30 SAMPLE 22 Columna vertebral 22

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Contenido

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Estructuras del dorso 31 I. Estructuras super ciales 31 II. Estructuras profundas 33 III. Región suboccipital 34 Médula espinal y estructuras asociadas 36 I. Médula espinal 36 II. Nervios espinales 37 III. Meninges 38 IV. Estructuras asociadas con la médula espinal 40 V. Dermatoma, miotoma y esclerotoma 41 VI. Desarrollo de las estructuras del dorso 42 Puntos clave 42 Autoevaluación 45

3. TÓRAX

52

Pared torácica 52

I. Esqueleto del tórax 52 II. Articulaciones del tórax 54

III. Mamas y glándulas mamarias 55 IV. Músculos de la pared torácica 55 V. Nervios y vasos sanguíneos de la pared torácica 55 VI. Drenaje linfático del tórax 56 VII. Timo 56 VIII. Diafragma y sus aberturas 57 Mediastino, pleura y órganos de la respiración 57 I. Mediastino 57 II. Tráquea y bronquios 58 III. Pleura y cavidades pleurales 59

IV. Pulmones 62 V. Respiración 64

VI. Vasos linfáticos del pulmón 65 VII. Vasos sanguíneos del pulmón 65 VIII. Inervación del pulmón 67 IX. Desarrollo del sistema respiratorio 68 Pericardio y corazón 69 I. Pericardio 69 II. Corazón 70 III. Grandes vasos 79 IV. Desarrollo del corazón 80

V. Desarrollo del sistema arterial 83 VI. Desarrollo del sistema venoso 84 VII. Circulación fetal 84 Estructuras en el mediastino posterior 85 I. Esófago 85 II. Vasos sanguíneos y linfáticos 86 III. Sistema nervioso autónomo en el tórax 89 Puntos clave 91 Autoevaluación 97 SAMPLE

Contenido

xi

4. ABDOMEN

109

Pared abdominal anterior 109 I. Abdomen 109 II. Músculos de la pared abdominal anterior 110 III. Fascias y ligamentos de la pared abdominal anterior 110 IV. Región inguinal 112 V. Funículo espermático, escroto y testículos 113 VI. Super cie interna de la pared abdominal anterior 114 VII. Nervios de la pared abdominal anterior 115 VIII. Drenaje linfático de la pared abdominal anterior 116 IX. Vasos sanguíneos de la pared abdominal anterior 116 Peritoneo y cavidad peritoneal 117 I. Peritoneo 117 II. Re exiones peritoneales 117 III. Cavidad peritoneal 119 Vísceras digestivas 120 I. Esófago (porción abdominal) 120 II. Estómago 121

III. Intestino delgado 123 IV. Intestino grueso 124 V. Órganos accesorios del sistema digestivo 126 VI. Bazo 130 VII. Desarrollo del sistema digestivo 131 VIII. Tronco celíaco y arterias mesentéricas 133 IX. Sistema de la vena porta hepática 137 Vísceras retroperitoneales, diafragma y pared abdominal posterior 140 I. Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales 140 II. Desarrollo del riñón, la vejiga urinaria y las glándulas suprarrenales 143 III. Vasos sanguíneos y linfáticos abdominales posteriores 144 IV. Nervios de la pared abdominal posterior 145 V. El diafragma y sus aberturas 148 VI. Músculos de la pared abdominal anterior 150 Puntos clave 150 Autoevaluación 156

5. PERINÉ Y PELVIS

170

Región perineal 170 I. Periné 170 V. Inervación de la región perineal 178 VI. Irrigación de la región perineal 180 Pelvis 181 I. Pelvis ósea 181 II. Articulaciones de la pelvis 184 III. Diafragma pélvico 184 SAMPLE II. Triángulo urogenital 170 III. Triángulo anal 174 IV. Genitales externos y estructuras asociadas 175

Contenido

xii

IV. Ligamentos (pliegues) y fondos de saco de la pelvis 184 V. Uréteres y vejiga urinaria 186

VI. Órganos genitales masculinos 190 VII. Órganos genitales femeninos 194 VIII. Recto y conducto anal 197 IX. Vasos sanguíneos de la pelvis 199 X. Inervación de la pelvis 202 XI. Desarrollo del tracto gastrointestinal inferior y los órganos urinarios 203 XII. Desarrollo del sistema reproductor 205 Puntos clave 205 Autoevaluación 211 Huesos de los miembros inferiores 224 I. Hueso coxal (de la cadera) 224 II. Huesos del muslo y la pierna 226 III. Huesos del tobillo y el pie 228 Articulaciones y ligamentos de los miembros inferiores 230 I. Articulación coxal (de la cadera) 230 II. Articulación de la rodilla 232 III. Articulaciones tibio bulares (tibioperoneas) 236 IV. Articulación talocrural (del tobillo) 236 V. Articulaciones del tarso 237 Nervios cutáneos, venas superficiales y linfáticos 238 I. Nervios cutáneos de los miembros inferiores 238 II. Venas super ciales de los miembros inferiores 240 III. Linfáticos de los miembros inferiores 240 Músculos de los miembros inferiores 241 I. Músculos de la región glútea 241 II. Músculos posteriores del muslo 242

6. MIEMBROS INFERIORES

224

III. Músculos anteriores y mediales del muslo 243 IV. Músculos anteriores y laterales de la pierna 245 V. Músculos posteriores de la pierna 246 VI. Músculos del pie 247 Nervios de los miembros inferiores 250 I. Ramos de los plexos lumbar y sacro 250 Vasos sanguíneos de los miembros inferiores 254 I. Arterias de los miembros inferiores 254 II. Venas profundas de los miembros inferiores 258 III. Desarrollo de los miembros inferiores 259 Puntos clave 259 Resumen 263 Autoevaluación 265 SAMPLE

Contenido

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7. MIEMBROS SUPERIORES

280

Huesos y articulaciones de los miembros superiores 280 I. Huesos de la cintura (cinturón) escapular (del hombro) 280 II. Huesos del brazo y el antebrazo 282 III. Músculos de la mano 285 IV. Articulaciones y ligamentos de los miembros superiores 286 Nervios cutáneos, venas superficiales y linfáticos 288 I. Nervios cutáneos de los miembros superiores 288 II. Venas super ciales de los miembros superiores 290 III. Linfáticos super ciales de los miembros superiores 291 Axila y mama 291 I. Fascia axilar y regiones pectorales 291 II. Axila 292 III. Mama y glándulas mamarias 295 Músculos de los miembros superiores 298 I. Músculos de la región pectoral y de la axila 298 II. Músculos de la región del hombro 299 III. Músculos del brazo y el antebrazo 301 IV. Músculos de la mano 303 Nervios de los miembros superiores 308 I. Plexo braquial 308 II. Nervios del brazo, el antebrazo y la mano 311 III. Componentes funcionales de los nervios periféricos de los miembros superiores 314 Vasos sanguíneos de los miembros superiores 315 I. Ramas de la arteria subclavia 315 II. Arteria axilar 315 III. Arteria braquial 316

IV. Arteria radial 317 V. Arteria ulnar 318 VI. Venas de los miembros superiores 319 VII. Desarrollo de los miembros 320 Puntos clave 321 Resumen 323 Autoevaluación 327

8. CABEZA Y CUELLO Estructuras del cuello 345 I. Divisiones principales y huesos 345 II. Músculos 347 III. Nervios 348 IV. Vasos sanguíneos 350 V. Linfáticos 356 SAMPLE 345

Contenido

xiv

Región profunda del cuello y área prevertebral 357 I. Estructuras profundas del cuello 357 II. Fascia cervical profunda 360

III. Músculos prevertebrales o profundos del cuello 362 IV. Desarrollo de las glándulas tiroides y paratiroides 362 Cara y piel cabelluda 363 I. Músculos de la expresión facial 363 II. Inervación de la cara y la piel cabelluda 364 III. Vasos sanguíneos de la cara y la piel cabelluda 366 IV. Piel cabelluda 368 Fosas temporal e infratemporal 369 I. Introducción 369 II. Músculos de la masticación 371 III. Nervios de la región infratemporal 372 IV. Vasos sanguíneos de la región infratemporal 373 V. Parótidas 375 VI. Articulaciones y ligamentos de la región infratemporal 376 Cráneo y cavidad craneal 377 I. Cráneo 377

II. Huesos del cráneo 377 III. Suturas del cráneo 378 IV. Forámenes del cráneo 379 V. Estructuras en la cavidad craneal 382 VI. Meninges del cerebro 383 VII. Conductos venosos del cráneo 385 VIII. Irrigación del cerebro 386 IX. Nervios de la cabeza y el cuello 388 X. Desarrollo del cráneo 388 Órbita 389 I. Órbita ósea 389 II. Nervios 391 III. Vasos sanguíneos 393 IV. Músculos del movimiento ocular 395 V. Aparato lagrimal 397 VI. Bulbo ocular 398

VII. Desarrollo del ojo 401 Cavidad oral y paladar 401 I. Cavidad oral 401 II. Paladar 402 III. Lengua 404 IV. Dientes y encías 405 V. Glándulas salivales 407 VI. Desarrollo del paladar 408 VII. Desarrollo de la lengua 408 VIII. Desarrollo de los dientes 408 IX. Desarrollo de las glándulas salivales 409 SAMPLE

Contenido

xv

Faringe y amígdalas 409 I. Faringe 409 II. Subdivisiones de la faringe 409 III. Inervación e irrigación de la faringe 410 IV. Músculos de la faringe 411 VII. Fascias y espacios de la faringe 413 VIII. Aparato faríngeo (branquial) 414 Cavidad nasal y senos paranasales 415 I. Cavidad nasal 415 II. Subdivisiones y mucosas 417 III. Irrigación de la cavidad nasal 417 IV. Inervación de la cavidad nasal 418 V. Senos paranasales 418 VI. Desarrollo de la cavidad nasal 419 Fosa pterigopalatina 420 I. Límites y aberturas 420 II. Contenidos 420 Laringe 422 I. Introducción 422 II. Cartílagos 422 III. Ligamentos de la laringe 423 IV. Cavidades y pliegues 424 V. Músculos 425 VI. Inervación 426 VII. Desarrollo de la laringe 427 Oído 427 V. Deglución 412 VI. Amígdalas 412

I. Oído externo 427 II. Oído medio 429 III. Oído interno 432

IV. Audición y equilibrio 433 V. Desarrollo del oído 433 Puntos clave 434 Autoevaluación 446

9. NERVIOS CRANEALES Y AUTÓNOMOS Autoevaluación general 489 Índice alfabético de materias 510 SAMPLE 463 I. Nervios craneales (NC) 463 II. Nervios autónomos de la cabeza 476 Puntos clave 480 Autoevaluación 483

Tórax 3 C a p í t u l o

PARED TORÁCICA I. ESQUELETO DEL TÓRAX (fig. 3-1)

A. Esternón ■ Es un hueso plano en la parte anterior de la pared torácica y está formado por el manubrio, el cuerpo y el proceso (apófisis) xifoides. ■ Su cuerpo tienemás de dos veces la longitud del manubrio en el hombre ymenos de lamitad en lamujer. 1. Manubrio ■ El borde superior contiene la incisura yugular, que puede palparse fácilmente en la raíz del cuello. ■ Tiene una incisura clavicular a cada lado de la articulación con la clavícula. ■ También se articula con el cartílago de la 1. a costilla, la mitad superior de la 2. a costilla y el cuerpo del esternón en la articulación manubrioesternal o ángulo esternal. 2. Ángulo esternal (de Louis) ■ Es la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón. ■ Se localiza al nivel donde: (a) Se articula la 2. a costilla con el esternón. (b) Comienza y termina el arco aórtico.

Fosa (carilla) costal superior

Proceso articular superior Proceso articular inferior

T4

FIGURA 3-1 . Articulaciones de las costillas con las vértebras y el esternón. T5 SAMPLE Manubrio del esternón Proceso transverso Carilla costal inferior Ángulo esternal Cuerpo del esternón Proceso (apófisis) xifoides del esternón Cartílago costal 5. a costilla 4. a costilla Cuerpo vertebral

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Capítulo 3 Tórax

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B. Costillas ■ Son 12 pares de huesos que forman la parte principal de la pared torácica ósea, desde las vértebras posteriormente o más allá del esternón anteriormente. ■ Aumentan los diámetros anteroposterior y transverso del tórax gracias a sus movimientos. 1. Estructura ■ Las costillas típicas son las 3. a -9. a , cada una de las cuales tiene una cabeza, un tubérculo y un cuerpo. ■ La cabeza se articula con los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales correspondientes y con los cuerpos vertebrales suprayacentes. ■ El cuerpo es delgado y aplanado, gira en dirección anterior de manera aguda en el ángulo y tiene un surco costal que sigue la superficie inferior e interna de la costilla y protege los vasos y nervios intercostales de las lesiones. ■ El tubérculo se articula con los procesos transversos de las vértebras correspondientes, con excepción de las 11. a -12. a costillas. 2. Clasificación ■ Las costillas verdaderas son las primeras siete ( 1. a -7. a ), que están unidas con el esternón a través de sus cartílagos costales. ■ Las costillas falsas son las tres costillas inferiores ( 8. a -10. a ); las costillas 8. a -10. a están conectadas con los cartílagos costales inmediatamente superiores, por lo que los cartílagos costales 7. o -10. o forman el arco costal anterior o reborde costal. ■ Las costillas flotantes son las últimas dos costillas ( 11. a y 12. a ), las cuales están conectadas solamente con las vértebras. (c) La tráquea se bifurca en los bronquios izquierdo y derecho en la carina. (d) Se encuentra el borde inferior del mediastino superior. (e) Pasa un plano transversal a través del disco intervertebral entre T4 y T5. 3. Cuerpo del esternón ■ Se articula con los cartílagos costales 2. o -7. o . ■ La articulación xifoesternal entre el cuerpo y el proceso xifoides se encuentra en el nivel vertebral de T9. 4. Proceso xifoides ■ Es un proceso cartilaginoso plano en el momento del nacimiento que se osifica lentamente desde su núcleo central y se une con el cuerpo del esternón después de la mediana edad. ■ Termina en el nivel de T10, que marca el límite inferior de la cavidad torácica anteriormente, y el nivel del hiato esofágico en el diafragma. ■ Se puede palpar en el epigastrio y se une a la línea alba a través de su extremo anterior puntiagudo. El esternón es un posible sitio para la biopsia de médula ósea porque tiene médula hematopoyética durante toda la vida y por su poca profundidad y posición subcutá- nea. Se puede abrir en el plano mediano (esternotomía media) para permitir que el cirujano acceda más fácilmente a los pulmones, el corazón y los grandes vasos. CORRELACIÓN CLÍNICA

El síndrome de la abertura torácica superior ( SATOS ) se produce por la compresión de estructuras neurovasculares en la abertura torácica (un espacio entre la clavícula CORRELACIÓN CLÍNICA SAMPLE y la 1. a costilla). Una combinación de dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad y fatiga en la parte supe- rior del brazo es causada por la compresión del plexo braquial (tronco inferior o raíces nerviosas C8 y T1). La compresión de la arteria subclavia en la abertura torácica produce dolor muscular isquémico en el miembro superior. Una causa de SATOS es la presencia de una costilla cervical , un alargamiento mesenquimatoso o cartilaginoso del proceso transverso de la 7. a vértebra cervical. La compresión del paquete neurovascular también puede producirse como resultado de anomalías óseas de la 1. a costilla o inserciones anómalas de los músculos escaleno anterior y medio en la 1. a costilla, lo que produce un espacio particularmente estrecho entre los dos músculos.

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Anatomía

CORRELACIÓN CLÍNICA

El tórax inestable ( volet costal ) es la pérdida de estabilidad de la caja torácica que ocurre cuando un segmento de la pared torácica anterior o lateral se mueve libre-

3. Primera costilla ■ Es la más ancha y más corta de las costillas verdaderas. ■ Tiene una sola faceta (carilla) articular en su cabeza, que se articula con la 1. a vértebra torácica. ■ Tiene un tubérculo escaleno para la inserción del músculo escaleno anterior y dos surcos para la arteria y la vena subclavias. 4. Segunda costilla ■ Tiene dos facetas articulares en su cabeza, que se articulan con los cuerpos de la 1. a y 2. a vér- tebras torácicas. ■ Su longitud es de casi el doble de la longitud de la 1. a costilla. 5. Décima costilla ■ Tiene una sola faceta articular en su cabeza, que se articula con la 10. a vértebra torácica. 6. Undécima y duodécima costillas ■ Tienen una sola faceta articular en sus cabezas. ■ No tienen cuello ni tubérculo. mente debido a múltiples fracturas costales , lo que permite que el segmento suelto se mueva hacia el inte- rior al inspirar y hacia el exterior al espirar. El tórax inestable es una lesión extremadamente dolorosa que deteriora la ventilación, por lo que afecta las concentraciones de oxígeno en la sangre y produce insuficien- cia respiratoria. Fracturas costales: la fractura de la 1. a costilla puede dañar el plexo braquial y los vasos subclavios. Las costillas medias se fracturan con mayor frecuencia, en general por golpes directos o lesiones por aplas- tamiento. Los extremos rotos de las costillas pueden causar neumotórax o lesión pulmonar o del bazo. Las fracturas de las costillas inferiores pueden desgarrar el diafragma y producir una hernia diafragmática.

II. ARTICULACIONES DEL TÓRAX ( véase fig. 3-1)

A. Articulación esternoclavicular ■ Es una articulación sinovial de tipo silla demontar con dos cavidades sinoviales separadas; proporciona la única unión ósea entre los esqueletos apendicular y axial. B. Articulaciones esternocostales (esternocondrales) ■ Son las articulaciones entre el esternón y los siete primeros cartílagos costales. El esternón (manubrio) forma una sincondrosis con el 1. er cartílago costal, mientras que los cartílagos costales 2. o -7. o forman articulaciones sinoviales planas con el esternón. C. Articulaciones condrocostales ■ Son sincondrosis en las que las costillas se articulan con sus respectivos cartílagos costales. D. Articulación manubrioesternal ■ Es una sínfisis (articulación cartilaginosa secundaria) entre el manubrio y el cuerpo del esternón. SAMPLE E. Articulación xifoesternal ■ Es una sincondrosis entre el proceso xifoides y el cuerpo del esternón. F. Articulaciones costovertebrales ■ Son articulaciones sinoviales planas de las cabezas de las costillas con sus cuerpos vertebrales corres- pondientes y suprayacentes. G. Articulaciones costotransversas ■ Son articulaciones sinoviales planas del tubérculo de la costilla con el proceso transverso de la vértebra correspondiente. H. Articulaciones intercondrales ■ Son articulaciones sinoviales planas entre los cartílagos costales 6. o -10. o .

Capítulo 3 Tórax

55

III. MAMAS Y GLÁNDULAS MAMARIAS ( véase fig. 7-10)

IV. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA (tabla 3-1)

V. NERVIOS Y VASOS SANGUÍNEOS DE LA PARED TORÁCICA

A. Nervios intercostales ■ Son las divisiones anteriores de los primeros 11 nervios espinales torácicos. La división anterior anterior del 12. o nervio espinal (raquídeo) torácico es el nervio subcostal , que corre inferior a la 12.ª costilla. ■ Discurren entre las capas interna e íntima de los músculos, con las venas y arterias intercostales su- periormente (VAN es una regla mnemotécnica para recordar el orden de superior a inferior: v enas, a rterias, n ervios). ■ Se alojan en los surcos costales en el borde inferior de las costillas. ■ Dan origen a los ramos cutáneos lateral y anteriores, así como a los ramos musculares. B. Arteria torácica interna ■ En general, surge de la primera porción de la arteria subclavia y desciende directamente posterior a los primeros seis cartílagos costales, justo lateral al esternón. ■ Da origen a dos arterias intercostales anteriores en cada uno de los seis espacios intercostales superiores y termina en el 6. o espacio intercostal dividiéndose en las arterias musculofrénica y epigástrica superior. 1. Arterias pericardiofrénicas ■ Acompañan al nervio frénico entre la pleura y el pericardio hasta el diafragma. ■ Irrigan la pleura, el pericardio y el diafragma (superficie superior). 2. Arterias intercostales anteriores ■ Son 12 pequeñas arterias , dos a cada lado de los seis espacios intercostales superiores, que corren lateralmente, una en el borde superior y otra en el borde inferior de cada espacio. La arteria superior en cada espacio intercostal se anastomosa con la arteria intercostal posterior , y la inferior se une a la rama colateral de la arteria intercostal posterior. ■ Proporcionan ramas musculares para los músculos intercostales, el serrato anterior y los pectorales.

Músculo 3-1 Músculos de la pared torácica SAMPLE Origen Inserción Nervio Acción Intercostales externos Borde inferior de las costillas Intercostales internos Borde inferior de las costillas Borde superior de las costillas Borde superior de las costillas Intercostal Elevan las costillas en la inspiración Intercostal Descienden las costillas (porción costal); elevan las costillas (porción intercondral) Intercostales íntimos Borde inferior de las costillas Superficie posterior de la región inferior del esternón y el xifoides Superficie interna de las costillas inferiores cerca de sus ángulos Proceso transverso de T7-T11 Borde superior de las costillas Superficie interna de los cartílagos costales 2. o -6. o Borde superior de la 2. a o 3. a costilla Costillas subyacentes entre el tubérculo y el ángulo Intercostal Elevan las costillas Transverso torácico Intercostal Desciende las costillas Subcostal Intercostal Eleva las costillas Elevador de las costillas Divisiones posteriores de C8-T11 Eleva las costillas T a b l a

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Anatomía

3. Ramas perforantes anteriores ■ Perforan los músculos intercostales internos en los seis espacios intercostales superiores, acompañan a los ramos cutáneos anteriores de los nervios intercostales e irrigan el músculo pectoral mayor y la piel y el tejido subcutáneo que lo cubren. ■ Proporcionan las ramas mamarias mediales (ramas segunda, tercera y cuarta). 4. Arteria musculofrénica ■ Sigue el arco costal sobre la superficie interna de los cartílagos costales. ■ Da origen a dos arterias anteriores en los espacios intercostales 7. o , 8. o y 9. o ; perfora el dia- fragma y termina en el 10. o espacio intercostal, donde se anastomosa con la arteria ilíaca circunfleja profunda . ■ Irriga el pericardio, el diafragma y los músculos de la pared abdominal. 5. Arteria epigástrica superior ■ Desciende sobre la superficie profunda del músculo recto abdominal dentro de la vaina del recto, irriga este músculo y se anastomosa con la arteria epigástrica inferior . ■ Irriga el diafragma, el peritoneo y la pared abdominal anterior. C. Vena torácica interna ■ Se forma por la confluencia de las venas epigástrica y musculofrénica, asciende en el lado medial de la arteria, recibe las seis venas intercostales anteriores y la pericardiofrénica y drena en la vena braquiocefálica.

D. Vena toracoepigástrica ■ Es una conexión venosa entre la vena torácica lateral y la vena epigástrica superficial.

VI. DRENAJE LINFÁTICO DEL TÓRAX

A. Nódulos esternales o paraesternales (torácicos internos) ■ Se encuentran a lo largo de la arteria torácica interna . ■ Reciben la linfa de la porción medial de la mama, los espacios intercostales, el diafragma y la región supraumbilical de la pared abdominal. ■ Drenan en la unión de las venas yugular interna y subclavia.

B. Nódulos intercostales

■ Se encuentran cerca de las cabezas de las costillas. ■ Reciben la linfa de los espacios intercostales y la pleura. ■ Drenan en la cisterna del quilo o en el conducto torácico .

C. Nódulos frénicos

■ Yacen sobre la superficie torácica del diafragma. ■ Reciben la linfa del pericardio, el diafragma y el hígado. ■ Drenan en los nódulos paraesternales y del mediastino posterior. ■ Es una estructura bilobulada que se encuentra en el cuello, anterior a la tráquea y la región anterior del me- diastino superior. Alcanza sumayor tamaño relativo en el neonato, en quien desempeña un papel clave en el desarrollo del sistema inmunitario durante las primeras etapas de la vida, pero continúa creciendo hasta la pubertad, para luego presentar una involución gradual en la que el tejido tímico es reemplazado por grasa. ■ Los precursores de los linfocitos B y T son producidos en la médula ósea. Los precursores de las cé- lulas T migran al timo, donde se desarrollan en linfocitos T. Después de que el timo involuciona, los linfocitos T (timocitos) migran fuera del timo a los órganos linfáticos periféricos como el bazo, las amíg- dalas y los nódulos linfáticos, donde se diferencian en células maduras con competencia inmunitaria, SAMPLE VII. TIMO

Capítulo 3 Tórax

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responsables de las reacciones inmunitarias mediadas por células. Por otra parte, los precursores de los linfocitos B permanecen en la médula ósea para desarrollarse en linfocitos B, que migran a los órga- nos linfáticos periféricos, donde se convierten en linfocitos B inmunocompetentes, responsables de la respuesta inmunitaria humoral. Además, las células B se diferencian en células plasmáticas que sintetizan anticuerpos (inmunoglobulinas). ■ Surge de las terceras bolsas faríngeas; está irrigado por la arteria torácica interna y la tiroidea inferior, y produce una hormona, la timosina, que promueve la diferenciación y maduración de los linfocitos T.

VIII. DIAFRAGMA Y SUS ABERTURAS ( véase fig. 4-18)

MEDIASTINO, PLEURA Y ÓRGANOS DE LA RESPIRACIÓN I. MEDIASTINO (fig. 3-2) ■ Es un espacio interpleural (área entre las cavidades pleurales y los pulmones) en el tórax y está limitado lateralmente por las cavidades pleurales, anteriormente por el esternón y los músculos transversos del tórax y posteriormente por la columna vertebral. ■ Se divide en mediastino superior e inferior, y el inferior se subdivide por el pericardio en anterior, medio y posterior. A. Mediastino superior ■ Está limitado superiormente por el plano oblicuo de la 1. a costilla e inferiormente por una línea imagi- naria que va desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre la 4. a y 5. a vértebras torácicas. ■ Contiene la vena cava superior (VCS), las venas braquiocefálicas, el arco de la aorta , el conducto to- rácico, la tráquea , el esófago, el nervio vago, el nervio laríngeo recurrente izquierdo y el nervio frénico. ■ También contiene el timo, que es un órgano linfático; es el sitio en el que los linfocitos inmaduros se desarrollan en linfocitos T; y secreta hormonas tímicas, que hacen que los linfocitos T se vuelvan inmunocompetentes. Comienza su involución después de la pubertad. B. Mediastino anterior ■ Se encuentra anterior al pericardio y posterior al esternón y los músculos torácicos transversos. ■ Contiene los remanentes del timo, nódulos linfáticos, grasa y tejido conjuntivo.

FIGURA 3-2 . Mediastino. Medio SAMPLE 1. a costilla 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Manubrio del esternón Cuerpo Anterior Proceso xifoides Diafragma Posterior Superior

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Anatomía

C. Mediastino medio ■ Se encuentra a la derecha y la izquierda de las cavidades pleurales.

■ Contiene el corazón, el pericardio, los nervios frénicos, las raíces de los grandes vasos (la aorta, el tronco pulmonar, las arterias y venas pulmonares y las venas cavas), el arco de la vena ácigos y los bronquios principales. D. Mediastino posterior ( véase más adelante Estructuras en el mediastino posterior) ■ Se encuentra posterior al pericardio en el espacio entre las pleuras mediastínicas. ■ Contiene el esófago, la aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, el nervio vago, el tronco simpático y los nervios esplácnicos.

II. TRÁQUEA Y BRONQUIOS (fig. 3-3)

A. Tráquea ■ Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides ( C6 ) como continuación de la laringe y se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo al nivel del ángulo esternal . ■ Mide cerca de 12 cm de longitud y tiene 16-20 anillos de cartílago hialino incompletos abiertos pos- teriormente con relación al esófago que impiden que la tráquea se colapse. ■ Se puede comprimir por un aneurisma del arco aórtico, bocios o tumores tiroideos, provocando disnea. ■ La carina es una proyección inferior y posterior del último cartílago traqueal, que se encuentra en el nivel del ángulo esternal y produce una cresta con forma de quilla que separa las aberturas de los bronquios principales derecho e izquierdo.

Tráquea

Bronquio principal derecho

Bronquio lobular superior

Bronquio principal izquierdo

Apicoposterior

FIGURA 3-3 . Vista anterior de la tráquea, los bronquios y los pulmones. SAMPLE Superior (lóbulo inferior) Bronquio lobular inferior Apical Posterior Anterior Bronquio lobular medio Bronquio lobular inferior Basal anterior Basal lateral Basal posterior Basal lateral Basal posterior Lateral Medial Basal medial Basal anteromedial Inferior Superior Bronquio lobular superior Anterior

Capítulo 3 Tórax

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■ La dilatación bronquial es mediada por los nervios simpáticos, mientras que la constricción bronquial es regulada por los nervios parasimpáticos. ■ La carina puede estar distorsionada, ensanchada en dirección posterior e inmóvil debido a un carcinoma broncogénico. Lamucosa sobre la carina es una de las áreas más sensibles del árbol traqueobronquial y participa en el reflejo tusígeno. B. Bronquio principal (primario) derecho ■ Es más corto , más ancho y más vertical que el bronquio principal izquierdo; por lo tanto, la mayoría de los cuerpos extraños que ingresan a través de la tráquea se alojan en este bronquio o en el bronquio lobular inferior derecho. ■ Está inferior al arco de la vena ácigos , se divide en tres bronquios lobulares o secundarios ( superior , medio e inferior ) y finalmente en 10 bronquios segmentarios. El bronquio lobular superior derecho (secundario) se conoce como bronquio epiarterial (por encima de la arteria) porque pasa por encima del nivel de la arteria pulmonar. Todos los demás son bronquios hipoarteriales . C. Bronquio principal (primario) izquierdo ■ Se localiza inferior y lateral al arco de la aorta , cruza delante del esófago y la aorta torácica y se divide en dos bronquios lobulares o secundarios , el superior y el inferior, y finalmente en 8-10 bronquios segmentarios. ■ También lo cruzan por encima el arco aórtico en su parte proximal y la arteria pulmonar izquierda en su parte distal. vías aéreas y los pulmones, como la bronquitis crónica y el enfisema , que son las formas más frecuen- tes y son causadas principalmente por fumar cigarrillos. Los síntomas de EPOC incluyen tos crónica, dificultad para respirar, producción crónica de esputo y sibilancias. Se trata con broncodilatadores y glucocorticoides. La bronquitis crónica es una inflamación de la vía aérea que lleva a una producción excesiva de moco que ocluye las vías respiratorias y causa tos y disnea (dificultad respiratoria). El enfisema es una acumulación de aire en los bronquiolos terminales y los sacos alveolares (el aire queda atrapado en los pulmones) ocasionada por la destrucción de las paredes alveolares, lo que reduce la distensibilidad y la elasticidad del tejido pulmonar . Esto disminuye la capacidad de mover aire e inter- cambiar oxígeno y dióxido de carbono, reduciendo así la absorción de oxígeno. El tórax en tonel es un tórax con forma de barril, con un aumento del diámetro anteroposterior producido por la hiperinsuflación prolon- gada de los pulmones, que a veces se ve en casos de enfisema o asma. CORRELACIÓN CLÍNICA La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) es un grupo de enfermedades pulmonares asociadas con la obstrucción crónica del flujo de aire a través de las

CORRELACIÓN CLÍNICA

El asma es una inflamación crónica de los bronquios que causa edema y estrechez (constricción) de las vías respiratorias. Provoca la obstrucción de la vía aérea y se caracteriza por disnea, tos y sibilancias debido a la contracción espasmódica de los músculos lisos de los bronquiolos. Las bronquiectasias son dilataciones crónicas de los bronquios y los bronquiolos debidas a la des- trucción de los elementos elásticos y musculares de los bronquios, lo que causa el colapso bronquiolar . Pueden deberse a infecciones pulmonares (p. ej., neumonía, tuberculosis [TB]) u obstrucción bronquial con producción de grandes cantidades de esputo. Los signos y síntomas incluyen tos crónica con expec- toración abundante de esputo. A. Pleura ■ Cada pulmón está cubierto por una delgada membrana serosa llamada pleura visceral , que se conti- núa con la membrana serosa que recubre la pared torácica y el mediastino, llamada pleura parietal . SAMPLE III. PLEURA Y CAVIDADES PLEURALES (figs. 3-4 y 3-5)

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Anatomía

Corazón

Pulmón izquierdo

Pulmón derecho

Pericardio Pleura visceral Pleura parietal Cavidad pleural

Pleura costal

Pleura mediastínica

Receso costodiafragmático

Diafragma Pleura diafragmática

FIGURA 3-4. Corte frontal del tórax.

Nervio frénico izquierdo Pleura visceral Cavidad pleural Pleura parietal

Vena ácigos Aorta Esófago Nervio frénico derecho Pulmón derecho

Pleura costal Pleura mediastínica Pulmón izquierdo

Receso costomediastínico

Corazón

FIGURA 3-5. Corte horizontal del tórax.

1. Pleura parietal ■ Cubre la superficie interna de la pared torácica y el mediastino. Las diferentes regiones de la pleura parietal se nombran en función de su ubicación. La pared torácica interna y los cuerpos vertebrales están cubiertos por la pleura costovertebral ; la superficie torácica del diafragma, por la pleura diafragmática ; y el borde lateral del mediastino, por la pleura mediastínica . La pleura cervical ( cúpula ) es un domo de pleura que se proyecta hacia el cuello superior a la 1. a costilla para cubrir el vértice del pulmón. La pleura cervical está reforzada por una membrana supra- pleural (fascia de Sibson), que es un engrosamiento de la fascia endotorácica , y está unida a la 1. a costilla y al proceso transverso de la 7. a vértebra cervical. ■ La pleura parietal está separada de la pared torácica por la fascia endotorácica, que es una lámina fascial extrapleural que recubre la pared torácica. ■ Los nervios intercostales inervan la pleura costal y la porción periférica de la pleura diafrag- mática; los nervios frénicos inervan la porción central de la pleura diafragmática y la pleura mediastínica. La pleura parietal es muy sensible al dolor . ■ La irrigan ramas de las arterias torácicas internas, frénicas superiores, intercostales posteriores e intercostales superiores. Las venas de la pleura parietal desembocan en las venas sistémicas. ■ La pleura mediastínica se extiende desde el hilio en sentido inferior para formar el ligamento pulmonar , un pliegue vertical de dos capas de pleura parietal. Se extiende a lo largo de la su- perficie mediastínica de cada pulmón desde el hilio hasta la base (superficie diafragmática) y termina en un borde falciforme libre. Sostiene los pulmones en el saco pleural al mantener las partes inferiores de estos órganos en su posición. SAMPLE

Capítulo 3 Tórax

61

2. Pleura visceral (pulmonar) ■ Se adhiere a la superficie de los pulmones y se profundiza en todas las fisuras. ■ Es irrigada por las arterias bronquiales y drena su sangre en las venas pulmonares. ■ No es sensible al dolor, pero sí al estiramiento y contiene fibras vasomotoras y terminaciones sensitivas de origen vagal, que pueden estar implicadas en los reflejos respiratorios.

CORRELACIÓN CLÍNICA

La pleuritis ( pleuresía ) es una inflamación de la pleura con producción de exudado (salida de líquido de los vasos sanguíneos) hacia su cavidad, que hace que las

superficies pleurales se vuelvan ásperas. Esta rugosidad produce fricción, que se puede escuchar como un roce ( frote ) pleural con el estetoscopio durante la respiración. El exudado forma adherencias densas entre las pleuras visceral y parietal, produciendo adherencias pleurales. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos y tos seca. El tratamiento contempla alivio del dolor con analgésicos, eliminación del líquido mediante pleurocentesis y bloqueo del nervio intercostal con lidocaína.

El neumotórax es el aumento del aire dentro de la cavidad pleural, lo que provoca un aumento en la presión intrapleural y la consiguiente pérdida de presión nega- B. Cavidad pleural ■ Es un espacio potencial entre la pleura parietal y la visceral. ■ Representa un saco cerrado sin comunicación entre las partes izquierda y derecha. ■ Contiene una película de líquido que lubrica la superficie de la pleura y favorece el movimiento de los pulmones. 1. Recesos costodiafragmáticos ■ Son los recesos pleurales formados por la reflexión de las pleuras costal y diafragmática más allá del borde pulmonar. ■ Pueden acumular líquido en la posición de pie. ■ Permiten la expansión de los pulmones inferiormente durante la inspiración. 2. Recesos costomediastínicos ■ Forman parte de la cavidad pleural donde las pleuras costal y mediastínica se encuentran en dirección anterior, posterior al esternón. SAMPLE tiva, que conduce a un colapso pulmonar . Se produce por una lesión de la pared torácica o el pulmón. El neumotórax a tensión ( hipertensivo ) es un neumotórax que pone en riesgo la vida, ya que el aire entra durante la inspiración y queda atrapado durante la espiración; por lo tanto, el aumento resultante de la presión desplaza el mediastino al lado opuesto, con la alteración cardiopulmonar consecuente. Los sínto- mas principales del neumotórax son dolor torácico y disnea. Se puede tratar mediante el drenaje del aire pleural por medio de aspiración con aguja o una toracostomía con tubo de tórax. CORRELACIÓN CLÍNICA El derrame pleural es la acumulación anómala de líquido en el espacio pleural. Hay dos tipos de derrames pleurales: trasudado (líquido acuoso claro) y exudado (líquido viscoso turbio). El trasudado es causado por una insuficiencia cardíaca congestiva o, con menor frecuen- cia, hepatopatías o nefropatías, mientras que el exudado es generado por inflamación, neumonía, cáncer de pulmón, TB, asbestosis o embolia pulmonar. Los síntomas incluyen disnea, dolor de tórax (precordial- gia) y tos. La terapia contempla la eliminación del líquido mediante toracocentesis o el tratamiento de la inflamación. CORRELACIÓN CLÍNICA La toracocentesis ( pleurocentesis o punción pleural ) es el ingreso quirúrgico a través de la pared torácica en la cavidad pleural para la aspiración de líquido. La acumulación de líquido en la cavidad pleural se conoce por distintos nombres clínicos como hidrotórax (agua), hemotórax (sangre), quilotórax (linfa) y piotórax (pus). Se realiza en o más allá de la línea medio- axilar , uno o dos espacios intercostales inferior al nivel del líquido, pero no inferior al 9. o espacio intercos- tal. El sitio ideal es el 7. o , 8. o o 9. o espacio intercostal, ya que ahí se evita la posible punción accidental del pulmón, el hígado, el bazo y el diafragma. Se debe introducir una aguja inmediatamente superior al borde superior de una costilla para evitar lesiones en el paquete neurovascular intercostal, que viaja en el surco costal en el borde inferior de la costilla. CORRELACIÓN CLÍNICA

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Anatomía

IV. PULMONES (fig. 3-6; véase fig. 3-3)

■ Son los órganos esenciales de la respiración y están unidos al corazón y la tráquea mediante sus raíces y los ligamentos pulmonares, respectivamente. ■ Contienen tejidos no respiratorios irrigados por las arterias bronquiales y drenados por las venas bronquiales para las subdivisiones más grandes de los bronquios, y por las venas pulmonares para las subdivisiones más pequeñas del árbol bronquial. ■ Tienen bases que descansan sobre la superficie convexa del diafragma, descienden durante la inspiración y ascienden durante la espiración. ■ Reciben fibras parasimpáticas que inervan el músculo liso y las glándulas del árbol bronquial. Es probable que sean excitatorias para estas estructuras (broncoconstrictoras y secretomotoras). ■ Reciben fibras simpáticas que inervan los vasos sanguíneos, el músculo liso y las glándulas del árbol bronquial. Quizá sean inhibitorias para estas estructuras (broncodilatadoras y vasoconstrictoras). ■ Tienen algunas terminaciones sensitivas de origen vagal, las cuales son estimuladas por la distensión del pulmón durante la inspiración y están involucradas en el control reflejo de la respiración. A. Pulmón derecho ■ Tiene un vértice que se proyecta hacia el cuello y una base cóncava que se asienta en el diafragma. ■ Es más grande y más pesado que el pulmón izquierdo, pero es más corto y más ancho , pues el domo derecho del diafragma es más alto y la inclinación del corazón es hacia la izquierda. ■ Está dividido en los lóbulos superior, medio e inferior por las fisuras oblicua y horizontal (accesoria), pero en general recibe una sola arteria bronquial. La fisura oblicua a nivel de la línea paravertebral se localiza en la 5. a costilla y sigue más o menos la línea de la 6. a costilla . La fisura horizontal va desde la fisura oblicua en la línea media axilar al nivel de la 6. a costilla y se extiende anteriormente al nivel del 4. o cartílago costal. ■ Tiene tres bronquios lobulares (secundarios) y 10 segmentarios (terciarios). ■ Cuenta con surcos para varias estructuras (p. ej., VCS, arco de la vena ácigos, esófago).

FIGURA 3-6 . Posición de los lóbulos pulmonares en relación con las costillas, las vértebras y los espacios intercostales. Lóbulo superior Lóbulo medio Lóbulo inferior SAMPLE 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Campos pulmonares posteriores Campos pulmonares anteriores