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Capítulo 1 Generalidades de la insuficiencia respiratoria

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pulmonar normal se mezcla con la sangre que procede de una unidad mal ventilada, la Pao 2 resultante está determinada por el contenido promedio de O 2 de las dos corrientes de sangre. Muchas de las enfermedades respiratorias más frecuentes, desde el asma y la enfermedad pulmo nar obstructiva crónica hasta la neumonía y la insuficiencia cardíaca congestiva, se caracterizan por un desajuste entre la ventilación y la perfusión suficiente para causar insuficiencia respiratoria aguda. Todos ellos responden suficientemente bien al oxígeno suplementario, aunque el paciente puede requerir intu bación debido a un fallo de la bomba respiratoria para facilitar la eliminación de secreciones y material inflamatorio o a nuestra incapacidad para administrar de forma fiable el oxígeno suplementario necesa rio para mantener una saturación adecuada de oxígeno en la sangre. En algunos casos graves de desajuste V˙ :Q˙ , cuando V˙ = 0, el oxígeno suplementario puede no elevar la Pao 2 de forma significativa. Se considera que este escenario es evidencia de cortocircuito pulmonar. Debido a problemas con la vasoconstricción pulmonar hipóxica normal, un proceso adaptativo que causa la vasoconstricción de los vasos pulmonares que perfunden un alvéolo hipóxico redirigiendo así el flujo sanguíneo a alvéolos mejor ventilados (y oxigenados), la sangre sigue yendo a unidades que no reciben ventilación. Aunque el oxígeno suplementario aumentará la presión parcial de un alvéolo mal ventilado, no puede aumentar la Pao 2 en un alvéolo que no recibe ventilación ( véase el cap. 3 para obtener más in formación sobre este tema). Para la mayoría de estos pacientes, que suelen tener síndrome de dificultad respiratoria aguda, la instauración de la ventilación mecánica es esencial para preservar la vida. Relación entre las distintas partes del sistema respiratorio y la hipoxemia y la hipercapnia Aunque se tiende a pensar que todos los pacientes con una Pao 2 baja o una Paco 2 alta tienen un pro blema con el intercambiador de gases, la realidad es que las anomalías del controlador respiratorio y de la bomba respiratoria también pueden dar lugar a gasometrías anómalas. Consideremos al paciente que acude a urgencias con una sobredosis de opiáceos: la frecuencia respiratoria es baja y el volumen corriente, el tamaño de la respiración, es reducido. No hay nada de malo en los pulmones o en la pared torácica, pero la Pao 2 será baja y la Paco 2 elevada. Del mismo modo, imaginemos a una persona con un episodio grave de miastenia grave y debilidad muscular importante. La frecuencia respiratoria es muy rápida, pero los volúmenes corriente son muy pequeños. No hay nada de malo con los pulmones o el controlador; sin embargo, la Pao 2 es baja y la Paco 2 es alta. ¿Cómo podemos estar seguros de que en estos pacientes no hay también neumonía? Podríamos obtener una radiografía torácica, pero al princi pio de la neumonía no siempre se ve un infiltrado. Podríamos escuchar los ruidos respiratorios con nuestro estetoscopio en busca de hallazgos anómalos que sugieran neumonía, pero estos tampoco están siempre presentes. La mejor forma de evaluar si hay una anomalía en el intercambiador de gases es determinar la diferencia en el oxígeno alveolar-arterial (A-aDo 2 ) (que se tratará con mayor detalle en el cap. 3). Una A-aDo 2 anómala indica que hay un problema con el intercambiador de gases. Si la A-aDo 2 es normal, la hipoxemia del paciente se debe a un problema con el controlador o la bomba respiratoria (o la persona se encuentra en un entorno en el que el aire respirado tiene una PO 2 baja, por ejemplo, a gran altitud). VENTILADOR MECÁNICO: SUSTITUCIÓN DE LA PARTE DISFUNCIONAL DEL SISTEMA RESPIRATORIO Si tuviera que diseñar un ventilador, empezaría diciendo: «¿cuáles son los problemas que tengo que solucionar?». Con nuestro panorama general en este capítulo, se podría suponer que para corregir todas las formas de insuficiencia respiratoria se requiere una máquina que aborde los posibles problemas con el controlador, la bomba respiratoria y el intercambiador de gases.

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