Sadler_Embriología médica_15ed

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Parte 1 •Embriología general

(fig. 9-5). Esta observación condujo al análisis de los antecedentes prenatales de los niños afectados y al descubrimiento de que muchas de las madres habían tomado talidomida en una fase temprana del emba razo. La relación causal entre la talidomida y la mero melia se descubrió al relacionar el fármaco con una anomalía tan singular en las extremidades. El descubrimiento de que un medicamento como la talidomida podía atravesar la placenta y provocar defectos congénitos fue revolucionario, y fue un pa so directo a la ciencia de la teratología y la fundación de la Teratology Society. En la actualidad aún se usa la talidomida como agente inmunomodulador en el tratamiento de personas con sida y otras enfermeda des con componente inmunitario, como lepra, lupus eritematoso y enfermedad de injerto contra huésped. Siguen presentándose defectos en las extremidades de los fetos expuestos al fármaco, pero ahora se sabe que también produce otras malformaciones. Entre ellas se encuentran malformaciones cardiacas, fisuras oro faciales, discapacidad intelectual, autismo, así como defectos de los sistemas urogenital y gastrointestinal. El mecanismo teratogénico de la talidomida ha sido ignorado por los científicos hasta hace poco, cuando se demostró que el fármaco provoca la degradación de una amplia gama de factores de transcripción impor tantes para el desarrollo embrionario, incluido el gen SALL4 (codifica para la proteína similar a Sal). Las mutaciones en SALL4 causan el síndrome de rayos radiales de Duane con un espectro de defectos un espectro de defectos congénitos parecidos a los pro ducidos tras la exposición de talidomida. Se ha demostrado que la isotretinoína , un aná logo de la vitamina A , causa un patrón característico de malformaciones conocido como embriopatía por isotretinoína . El fármaco se prescribe para el trata miento del acné quístico y otras dermatosis cróni cas, pero es muy teratogénico y puede producir casi cualquier tipo de malformación. Incluso los retinoi des tópicos, como el etretinato, tienen potencial de inducir anomalías. La vitamina A misma puede ser teratogénica en dosis altas, de acuerdo con estudios en animales y el hecho de que la isotretinoína sea un compuesto estrechamente relacionado. La dosis pre cisa de vitamina A con potencial de causar daño es controversial ( . 10000 o . 25 000 UI), pero la que por lo común contienen los multivitamínicos (2000 a 8000 UI) es inferior a estas cifras, y para alcanzarla se requeriría que la mujer tomara más de un multivi tamínico por día. Otros fármacos con potencial teratogénico son los anticonvulsivos difenilhidantoína (fenitoína) , ácido valproico y trimetadiona , que se administran a

al nacer pudieran desarrollar más tarde disfunción visual, pérdida auditiva, crisis convulsivas y discapa cidad intelectual. Radiación La radiación ionizante provoca la muerte de las célu las en proliferación rápida, de tal modo que es un teratógeno potente capaz de producir casi cualquier tipo de defecto congénito, lo que depende de la dosis y la etapa de desarrollo en que se encuentra el pro ducto al momento de la exposición. La radiación por explosiones nucleares también es teratogénica. Entre las sobrevivientes que se encontraban embarazadas al momento de las explosiones de las bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki, 28% tuvo aborto espon táneo, 25% tuvo neonatos que fallecieron durante el primer año de la vida y 25% tuvo hijos con defectos congénitos graves, entre otros del sistema nervioso central. De manera similar, la explosión del reactor nuclear en Chernóbil, que liberó hasta 400 veces la cantidad de radiación que las bombas nucleares, tam bién tuvo como consecuencia un incremento de las anomalías congénitas en toda la región. La radiación también es un agente mutagénico y puede desenca denar alteraciones genéticas en las células germina les, con lo que se podrían originar malformaciones subsecuentes. Medicamentos y agentes químicos El papel de los agentes químicos y los fármacos (medicamentos) en la generación de anomalías en el humano es difícil de valorar por dos razones: 1) casi todos los estudios son retrospectivos y dependen de la memoria de la madre para identificar el antecedente de exposición, y 2) las embarazadas toman muchos medicamentos. Un estudio de los National Institutes of Health encontró que en Estados Unidos las emba razadas tomaban en promedio cuatro medicamentos durante el embarazo. Solo 20% de las gestantes no uti lizó fármacos durante el embarazo. Incluso ante este uso amplio de fármacos durante el embarazo se dis pone de información insuficiente para juzgar la segu ridad de alrededor de 90% de estas sustancias durante la gestación. Por otra parte, un número más bien escaso, entre muchos medicamentos utilizados durante el emba razo, se ha identificado de manera indudable como teratógeno. Un ejemplo es la talidomida , un fármaco usado para eliminar la náusea y como somnífero. En 1961, en Alemania Occidental se observó que la frecuencia de amelia y meromelia (ausencia total o parcial de las extremidades), una anomalía rara que solía ser heredada, había aumentado en forma súbita

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