Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Formas de la onda del catéter en la AP

Localización

AD

VD

AP

PECP ~50 cm

Distancia Presión normal (mm Hg)

~20 cm

~30 cm

~40 cm

Media ≤6

Sístole 1 5-30 Diástole 1 -8

Sístole 1 5-30 Media 9- 1 8 Diástole 6- 1 2

Media ≤ 1 2

CAP  1 - 1 3

ECG simultáneo

ECG simultáneo ECG si ultáneo

ECG simultáneo

ECG simultáneo

ECG simultáneo

ECG simultáneo

30

30 30

30

30

30

25

30

25 25

25

25

25

25

20

20 20

Ondas

20

20

20

mm Hg

mm Hg m Hg

15

20

mm Hg

mm Hg

mm Hg

15 15

15

15

15

v

v v

a

v

v

v

a a

mm Hg

a

a

a

15

10

10 10

a 10

a a 10

10

v

x

y

a

a

a

a

x x

c v

y y

x

x

x

y

y

y

c v c v

c v x y

c v

c v 5 10

5 5

5

5

5

a

x

x y x y

y

x y c v

x y

x y

0

5

0 0

0

0

0

x y

0 a = contracción auricular,se produce en el intervalo PR c = protrusión de laVT a la AD al comienzo de la sístole x = relajación auricular y descenso de la base del corazón v = entrada de sangre en la AD,se produce en la ondaT media y = la sangre sale de laAD una vez que laVT se ha abierto al inicio de la diástole

Similar a laAD, aunque más

PTDVD justo antes de la onda de ascenso y ≥ presión media de laAD,a no ser que haya ET o IT

La onda debe contener muesca (cierre de la válvula pulmonar) Pico durante la ondaT AP sistólica = presión sistólica delVD, a no ser que exista gradiente (p. ej., EP) AP diastólica = PECP salvo que ↑ gradiente

amortiguada y tardía Onda a después de QRS, ± onda c diferenciada, onda v después deT (ayuda a distinguir la PECP con grandes ondas v secundarias a IMit de la AP)

Comentarios

transpulmonar (p. ej., ↑ RVPu)

Alteraciones en la onda de PECP:onda a grande → ¿estenosis mitral?;onda v grande → ¿IMit?;descenso de y atenuado → ¿taponamiento?;descensos de x e y agudos → ¿constricción? Perfiles hemodinámicos en distintos tipos de shock ( NEJM 20 1 3;369: 1 726) Tipo de shock AD PECP GC RVS Hipovolémico ↓ ↓ ↓ ↑ Cardiógeno Normal o ↑ ↑ ↓ ↑ InfartoVD/EP masiva ↑ Normal o ↓ ↓ ↑ Taponamiento ↑ ↑ ↓ ↑ Distributivo Variable Variable Generalmente ↑ (aunque puede estar ↓ en la sepsis) ↓ Medidas indirectas:presiónAD ≈ PVY ( 1 mm Hg = 1 ,36 cm H 2 O);el edema pulmonar en la RxT implica ↑ PECP;diuresis ∝ GC (impide LRA);el relleno capilar tardío (>2-3 s) implica ↑ RVS. Tratamiento ajustado en shock cardiógeno ( Circ 2009; 11 9: e 39 1 ) • Objetivos: optimizar la PAM y el GC mientras ↓ riesgo de edema pulmonar PAM = GC × RVS;GC = FC × VS (que depende de la precarga, la poscarga y la contractilidad) Edema pulmonar si PECP >20-25 (se pueden tolerar valores más altos en la IC crónica) Congestión hepática y renal cuando PVC/PAD > 1 5 mm Hg • Optimización de precarga = VTDVI ≈ PTDVI ≈ PAI ≈ PECP ( NEJM 1 973;289: 1 263) Objetivo PECP ~ 1 4- 1 8 en el IAM, ≤ 1 4 en la IC descompensada aguda Puede optimizarse en casos aislados midiendo elVS con una PECP diferente para crear curva de Starling ↑ Administrando SN (la albúmina no representa beneficio alguno con respecto al SN;conc.de eritro- citos en anemia significativa) ↓ Con diur. (a demanda),ultrafiltración o diálisis en casos resistentes a diuréticos • Optimización de poscarga ≈ tensión parietal durante la eyecciónVI = ([~ PAS × radio]/[2 × grosor de la pared]) y ∴ ∝ PAM y ∝ RVS = (PAM − PVC/GC);objetivos: PAM >60,RVS 800- 1 200 PAM >60 y ↑ RVS:vasodilatadores (p.ej.,nitroprusiato,NTG, IECA,hidralazina) o retirar presores PAM <60 y ↑ RVS (y ∴ ↓ GC):uso de presores hasta conseguir ↑ GC (v.a continuación) PAM <60 y RVS baja/normal (y ∴ vasoplejía inadecuada): vasopresores (p. ej., norepinefrina [ α , β ], dopamina [D, α , β ], fenilefrina [ α ] o vasopresina [V 1 ] en casos resistentes); mejores resultados c/norepinefrina que con dopamina incluso en shock cardiógeno ( NEJM 20 1 0;362:779) • Optimización de la contractilidad ∝ GC para la precarga y poscarga determinadas; objetivo de índ.card. = (GC/ASC) >2,2 Si el valor es demasiado bajo a pesar de la precarga óptima y los vasodilatadores (según lo permita la PAM): inótropos ! : p. ej., dobutamina (inótropo moderado y vasodilatador débil) o milrinona (inótropo y vasodilatador potente, incluida laAP),ambos proarrítmicos,o epinefrina (inótropo y vasopresor potente) Soporte circulat. mec. (l/min): BBIAo (0,5), Impella (2-5),TandemHeart (5), DAV (para ventrículo dere- cho, izquierdo o ambos; temporal o permanente; 1 0) u OMEC (6) ( JACC 20 1 5;65: e 7 y 2542) SAMPLE