Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR Y TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Fundamentos • Gasto cardíaco (GC) = VS × FC; mejorar el VS (y por tanto el GC) al manipular la precarga/VTDVI (c/LIV,diuréticos), la contractilidad (c/inótropos) y la poscarga (c/vasodilatadores) • Balón inflado en la punta del catéter → flota en posición de «enclavamiento».La columna de sangre se extien- de desde la punta del catéter,a través de la circulación venosa pulmonar,hasta una localización inmediata- mente proximal a laAI.En ausencia de flujo,PECP ≈ presión deAI ≈ PTDVI,que es proporcional aVTDVI • Situaciones en las que no se cumplen estos presupuestos básicos: 1 )  La punta del catéter no está en la zona pulmonar 3 deWest (y ∴ PCP = presión alveolar ≠ presión AI); los indicios son la ausencia de ondas a y v, y una presión diastólicaAP< PECP 2)  PECP > presiónAI (p.ej.,en fibrosis mediastínica,enf.pulmonar venooclusiva,estenosis de lasVP) 3)  Presión media de laAI >PTDVI (p.ej.,en IMit y EMit) 4) Δ relación PTDVI-VTDVI (es decir,distensibilidad anormal, ∴ la PTDVI «normal» puede no resul- tar óptima para ese pac.) Indicaciones ( Circ 2009; 11 9: e 39 1 ; NEJM 20 1 3;369: e 35) • Diagnóstico y evaluación DD del shock (cardiógeno o distributivo; espec. si la prueba de LIV fracasa o es de alto riesgo) y del edema pulmonar (cardiógeno o no cardiógeno; especialmente si la prueba de diuréticos fracasa o es de alto riesgo) Evaluación del GC, del cortocircuito intracardíaco, de la HT pulmonar, de la IMit, del taponamiento cardíaco,síndrome cardiorrenal Evaluación de la disnea no explicada (CAP durante la provocación con ejercicio,vasodilatador) • Terapéutica ( Circ 2006; 11 3: 1 020) Tto. individualizado para optimizar la PECP,elVS, la S v O 2 ,PAD,RVP en la IC o el shock Guía del tto.vasodilatador (p.ej.,NO inhalado,nifedipino) en HT pulmonar, infarto delVD Guía del tto.perioperatorio en pacs.de alto riesgo,candidatos a soporte mec.circulat.y trasplante • Contraindicaciones Absolutas: endocarditis del lado derecho, trombo/masa o válvula mecánica;EP proximal Relativas: coagulopatía (revertir), MPP o DCI reciente (implantar bajo radioscopia), BRI (riesgo de BRD ~5% → BCC, implantar bajo radioscopia),prótesis valvular biológica en las cavidades derechas • Ninguna ventaja en la IC descompensada ( JAMA 2005;294: 1 625) ;no se ha examinado en el shock cardiógeno • Pero:~½ estimaciones clínicas del GC y de la PCP incorrectas; la PVC y la PCP no se correlacionan bien; ∴ el uso de CAP para: a) responder a una duda hemodinámica para después ser retirado,o b) tratar el shock cardiógeno Implantación ( NEJM 20 1 3;369: e 35) • Lugar de inserción: vena yugular interna derecha o vena subclavia izquierda para facilitar la flo- tación «anatómica» del catéter en laAP • Insuflar el balón (máx. 1 ,5 ml) al introducir el catéter y medir la PECP • Utilizar la resistencia a la insuflación y el registro de presión para evitar un hinchado excesivo y el riesgo de rotura de laAP • Desinflar el balón al retirarlo y en todos los demás momentos • Se debe obtener una RxT después de la implantación a la cabecera de la cama para examinar la posición del catéter y el posible NTX • Si el catéter no flota correctamente (p. ej., en caso de IT grave o dilatación delVD) se debe considerar la guía radioscópica Complicaciones • Vía venosa central: NTX/hemotórax (~ 1 %), punción arterial (si se realiza una canulación accidental con dilatación → evaluación quirúrgica/endovascular),embolia gaseosa, lesión del conducto torácico • Introducción del catéter: arritmias auriculares o ventriculares (3%TV;20%TVNS y >50% EV),BRD (5%),nudos del catéter,perforación y taponamiento cardíacos,rotura de laAP • Mantenimiento del catéter: inf. (sobre todo, si el catéter se deja durante >3 días), trombo, infarto pulmonar (≤ 1 %), lesión de la válvula/cuerdas, rotura/seudoaneurisma de la AP (especialmente con HTP),rotura del balón Presiones intracardíacas • Presión transmural (≈ precarga) = presión intracardíaca medida – presión intratorácica • La presión intratorácica (en general, ligeramente @ ) se transmite a los vasos sanguíneos y al corazón • Medir siempre las presiones intracardíacas al final de la espiración, cuando la presión intrato- rácica se acerca más a 0 («punto alto» de los pacs. con resp. espontánea; «punto bajo» de aquellos sometidos a ventilación con presión ! ) • Cuando las presiones intratorácicas ↑ (p.ej., la PEEP), la PECP medida sobrevalora las presiones transmu- rales verdaderas. Se puede obtener un valor aproximado restando ~½ PEEP (convertir los cm H 2 O en mm Hg multiplicando × 3/4) • PECP: la precarga delVI se estima mejor en la onda a; el riesgo de edema pulmonar depende de la PECP media Gasto cardíaco • Termodilución: inyección de solución salina en laAD o filamento térmico proximal.La Δ de tempera- tura a lo largo del tiempo medida con termistor (en laAP) se usa para calcular el GC.Puede resultar inexacta si hay ↓ GC, IT grave o cortocircuito • Método de Fick: consumo de O 2 (VO 2 ) (l/min) = GC (l/min) × Δ del contenido arteriovenoso de O 2 ∴ GC = VO 2 /C(a-v)O 2 Lo ideal es medirVO 2 (Esp. si ↑ necesidades metabólicas), aunque a menudo se estima ( 1 25 [ml/min]/m 2 ) C(a-v)O 2 = ( 1 0 × 1 ,36 ml O 2 /g de Hb × Hb g/dl × [S a O 2 – S v O 2 ]). S v O 2 es la variable fundamental que cambia Si S v O 2 >80%,considerar si el CAP está «enclavado» (sat.venosa pulmonar),si hay cortocircuito I → D,reducción de la utilización del O 2 (sepsis grave,cianuro,monóxido de carbono), ↑↑ FiO 2 SAMPLE Problemas de eficacia ( NEJM 2006;354:22 1 3; JAMA 2005;294: 1 664) • Ninguna ventaja del CAP en la cirugía de alto riesgo,sepsis o SDRA

CAP  1 - 1 2