Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

INSUF ICIENCIA CARDÍACA

Definiciones ( Braunwald Heart Disease , 11 th ed ., 20 1 9) • Incapacidad del corazón de bombear la sangre en sentido anterógrado con la suficiente velocidad como para cubrir la necesidad metabólica de los tejidos periféricos, o capacidad para hacerlo sólo con presiones de llenado cardíaco anormalmente altas • Bajo gasto ( ↓ GC) o alto gasto ( ↑ VS ± ↑ GC) • Izquierda (edema pulmonar) o derecha ( ↑ PVY,hepatomegalia,edema periférico) • Retrógrada ( ↑ presiones de llenado,congestión) o anterógrada (alteración de la perfusión sistémica) • Sistólica (incapacidad para expulsar suficiente sangre) o diastólica (incapacidad para relajarse y llenarse normalmente) • Reducida (ICFEr, FE <40%), rango medio (ICFErm, FE 40-49%) y conservada (ICFEc, FE >50%); puede presentarse una combinación de disfunción sistólica y diastólica sin considerar la FE Figura 1 -3  Estudio de la insuficiencia cardíaca izquierda. Insuficiencia cardíaca izquierda

IC  1 - 1 4

Descarte valvulopatía mitral Considere estenosis de la vena pulmonar (p. ej., después de la IVP), mixoma, EVO pulmonar VTDVI normal

↑ PTDVI

VTDVI

↑

VTS

VS

↑

↑

Disfunción sistólica Insuficiencia con VS alto

Enfermedad pericárdica

Disfunción diastólica

↓ contractilidad Isquemia/IM MCPD IAo crónica/IMit

↑ poscarga EAo, MCPH Crisis HTA Coartación

Alto gasto FístulaAV Paget Sepsis Beriberi Anemia Tirotoxicosis

HVI MCPH primaria Secundaria a HTA, EAo

(Habitualmente insuficiencia derecha) Taponamiento Constricción

Isquemia o o

o

MCPR Miocárdica Endomiocárdica

↓ flujo anterógrado IMit, IAo, CIV, PCA

Anamnesis • Bajo gasto: fatiga,debilidad, intolerancia al esfuerzo, Δ EMit,anorexia • Congestiva: izquierda → disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna; derecha → edema periférico, molestias en CSD,meteorismo,saciedad Clasificación funcional (clase de la NewYork Heart Association) • Clase I:sin sínts.con actividad ordinaria;clase II:sínts.con actividad ordinaria;clase III:sínts.con actividad mínima;clase IV:sínts.en reposo Exploración física (perfil hemodinámico de «2 minutos»; JAMA 1 996;275:630 y 2002;287:628 ) • Congestión («seca» o «húmeda»): ↑ PVY (~80% PVY > 1 0 → PECP>22) Reflujo hepatoyugular ! : ↑ ≥4 cm en PVY durante ≥ 1 5 s con presión abd. Se. 73% y Esp. 87% para AD>8 y Se.55% y Esp.83% para PCP > 1 5 ( AJC 1 990;66: 1 002) Respuesta anóm. a la maniobra deValsalva: onda cuadrada ( ↑ PAS con el esfuerzo), sin sobreimpulso (sin ↑ PA después del esfuerzo) S 3 (en pacs. con IC → ~40% ↑ riesgo de hospitalización o de muerte por fallo de la bomba; NEJM 200 1 ; 1 345:574 ) Crepitantes,matidez en las bases secundaria a derrame pleural ( a menudo ausente en la IC crónica por la compensación linfática) ± hepatomegalia,ascitis e ictericia,edema periférico • Perfusión («caliente» o «fría») Presión diferencial estrecha (<25% de PAS) → índ. card. <2,2 (Se. 9 1 %, Esp. 83%; JAMA 1 989;26 1 :884 ); S 1 suave ( ↓ dP/dt),pulso alternante,extremidades frías y pálidas, ↓ diur.,atrofia muscular • ± Otros signos:resp.de Cheyne-Stokes,LP anóm. (difuso,sostenido o elevado según la causa de la IC), S 4 (disfunción diastólica), soplos (valvulopatía, dilatación del anillo de la VM, músculos papilares desplazados) Evaluación de la presencia de insuficiencia cardíaca • RxT (v. láminas radiológicas):edema pulmonar,derrame pleural, ± cardiomegalia,cefalización, líneas B de Kerley;eco pulmonar mejor que RxT (VPP yVPN 92% frente a 77%; Chest 20 1 5: 1 48:202 ) • BNP y NT-pro-BNP pueden ayudar a excluir IC; las concentraciones ↑ con la edad, disfunción renal, FA; ↓ c/obesidad Se.≥ 95%,Esp.:~50%,VPP ~65%,VPN ≥94% para IC en pacs.con disnea ( BMJ 20 1 5;350: h 9 1 0) • Manifestaciones de ↓ perfusión de los órganos vitales: ↑ Cr, ↓ Na sérico,PFH anóm. • Eco (v. láminas): ↓ FE y ↑ tamaño de cavidades → disfunción sistólica; hipertrofia, flujo anóm. de entrada en VM, anomalías en Doppler tisular → ¿disfunción diastólica?; anomalías valvulares o pericárdicas; ↑ PSVD estimado • CateterismoAP: ↑ PECP, ↓ GC y ↑ RVS (insuficiencia de bajo gasto) SAMPLE