Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Arritmias después de un IM (tratarlas de acuerdo con los protocolos del ACLS si son inestables o sintomáticas) • FA (incidencia 1 0- 1 6%): β -B o amiodarona ± digoxina (sobre todo en la IC),heparina • TV/FV: lidocaína o amiodarona × 6-24 h,con reevaluación posterior; ↑ β -B según tolerancia;reponer K y Mg, desc. isquemia; laTV <48 h post-IM no comporta mal pronóstico; >48 h, considerar DCI (¿uti- lizable?;v.más adelante) • Ritmo idioventricular acelerado:TV lenta (< 1 00 lpm);a menudo se registra después de una reperfusión satisfactoria;habitualmente es asint.,autolimitado y no requiere tto. • Estimulación transcutánea (ETc) de soporte o ETV si : BAV de 2.º grado de tipo II;BR + BAV • Estimulación transvenosa (ETV) si: BAV de 3. er grado; BR reciente + BAV de 2.º grado de tipo II; BRI/BRD alternante Otras complicaciones tras el IM Complicación Manifestaciones clínicas Tratamiento Trombo delVI Incidencia ~ 30% (especialmente en el IM anteroapical grande) Anticoagulación × 3-6 meses

SCA  1 - 11

Aneurisma ventricular

Cirugía o reparación percutánea en IC recidivante, tromboembolia, arritmia

Dilatación no contráctil delVI; incidencia 8- 1 5% (especialmente ant.); EST persistente Rotura (cuello estrecho) → sellada por trombo y pericardio (especialmente en inf.) Incidencia 1 0-20%; 1 -4 días tras el IM; roce pericárdico ! : D en ECG poco habituales Incidencia < 4%; 2- 1 0 semanas tras IM fiebre, pericarditis, pleuritis

Seudoaneurisma ventricular

Cirugía urgente (o reparación percutánea)

Pericarditis

Dosis altas deAAS,colchicina,narcóticos; reducción al mínimo de la anticoagulación

Síndrome de Dressler

Dosis altas de AAS,AINE

Pronóstico • Según los registros, la mortalidad intrahospitalaria alcanza el 6 % con tto. de reperfusión (fibrinolítico o ICP) y ~20% sin él • Puntuación de riesgo TIMI para IMEST (incluye la edad, tiempo para el Tx, IM anterior o BRI, clase de Killip, taquicardia,hipot.) define la mortalidad 30 días después del IMEST ( JAMA 200 1 ;286: 1 356) LISTA DEVERIFICACIÓNYTRATAMIENTOA LARGO PLAZO DESPUÉS DE UN SCA Estratificación del riesgo • Prueba de esfuerzo si hay rasgos anatómicos no definidos;plantearse prueba de esfuerzo si EC residual significativa tras ICP del vaso responsable • Evaluar la FEVI antes del alta;FE ↑ ~6% en IMEST durante 6 meses ( JACC 2007;50: 1 49) Fármacos (salvo contraindicaciones) • AAS: 8 1 mg/día (no hay un beneficio claro con dosis más elevadas) • Inhib.de P2Y 1 2 (se prefiere ticagrelor o prasugrel antes que clopidogrel):tratar un mínimo de 1 2 meses Tto.prolongado > 1 2 meses → ↓ episodios cardiovasculares adversos mayores (AACG) y muerte CV, ↑ hemorragia,pero no ↑ HIC.Después de los primeros 1 2 meses se prefiere ticagrelor 60 c/ 1 2 h a 90,pues se tolera mejor ( NEJM 20 1 5;372: 1 79 1 ; EHJ 20 1 6;37:390) IBP ↓ complic GI;algunos IBP ↓ efecto antiplaq.,pero no está claro si ↑ riesgo CV ( NEJM 20 1 0;363: 1 909) • b -bloqueante: ↓ mortalidad 23% tras IM • Tratamiento de LCL-C :beneficio al disminuir LDL-C a <<40mg7dl ( Lancet 20 1 7;390: 1 962) Estatinas: hipolipidemiantes de alta eficacia (p. ej., 80 mg de atorvastatina, PROVE-IT TIMI 22, NEJM 2004;350: 1 495 ) Ezetimiba: ↓ episodios CV cuando se añade a la estatina (IMPROVE-IT, NEJM 20 1 5;372: 1 500) Inhibidor de PCSK9: ↓ episodios CV cuando se añade a la estatina ( NEJM 20 1 7;376: 1 7 1 3;20 1 8;379:2097) • IECA: tto. de por vida si IC, ↓ FE, HTA, DM; 4-6 semanas o, como mínimo, hasta el alta hospitalaria en todos los IMEST ¿Beneficio a largo plazo en la EC sin IC? ( NEJM 2000;342: 1 45 y 2004;35 1 :2058; Lancet 2003;362:782) • Antags.de la aldo.: ↓ mortalidad en 1 5% si FE <40% y hay DM o sínt.y signos de IC ( NEJM 2003;348: 1 309) • Anticoagulantes orales:si es necesario (p.ej.,FA o trombo delVI),considerarACOD en lugar de warfa- rina; algunos datos de los ACOD en dosis reducida, pero no está claro si prevención adec. de AVC iquémico ( NEJM 20 1 6;375:2423 y 20 1 7;377: 1 5 1 3) . Clopidogrel (no ticagrelor o prasugrel). La suspensión de AAS (¿tras ~ 1 semana?) ↓ riesgo de hemorragia un 40-50%, pero hay una ligera tendencia a ↑ IM y tromb.de endoprótesis ( Lancet 20 1 3;38 1 : 11 07; NEJM 20 1 9;379: 1 509) • En pacs sin indic. para anticoag., una vez completada DAPT (doble terapia antiplaq.), rivaroxabán 2,5 mg 2 veces/día + AAS ↓ episodios cardiovasculares adversos mayores (AACG) y muerte CV y ↑ hemo- rragia en comparación a la monoterapia conAAS ( NEJM 20 1 7;377: 1 3 1 9) Desfibrilador cardíaco implantable ( NEJM 2008;359:2245; Circ 20 1 4; 1 30:94) • Si hayTV sostenida/FV >2 días después de un IM sin isquemia reversible;¿ ↓ mortalidad c/ desfibrilador portátil? • Prevención primaria de MSOC si tras un IM la FE es ≤30-40% (NYHA II-III) o ≤30-35% (NYHA I); esperar 40 días tras un IM ( NEJM 2004;35 1 :248 1 y 2009;36 1 ; 1 427) Modificaciones de los factores de riesgo y del estilo de vida ( Circ 20 1 4; 1 29[ Suppl 2]: S 1 y S 76) • Dieta pobre en colesterol (<200 mg/día) y grasas (<7% de grasa saturada); ¿AG Ω-3? • LDL-C de al menos <70 mg/dl (y ≥50% ↓ de LDL-C) ( Circ 20 1 9; 1 39: e 1 082) • PA < 1 30/80 ( JACC 20 1 8;7 1 ;e 1 27) ;abandonar el consumo de tabaco • En diabéticos,adaptar el objetivo de HbA 1 c según el pac.(evitar lasTZD y saxa en caso de IC);GLP 1 -RA y SGLT2i ↓ episodios cardiovasculares adversos (AACG) y SGLT2i ↓ hospitalización por IC ( Lancet 20 1 9;393:3 1 y Circ 20 1 9; 1 39:2022) • Ejercicio (30-60 min 5-7 × /semana) 1 -2 sem tras la revasc.;rehabilitación cardíaca;objetivo de IMC 1 8,5-24,9 kg/m 2 • Vacunación contra la gripe y contra S.pneumoniae ( JAMA 20 1 3;3 1 0: 1 7 11 ; NEJM 20 1 8;378:345): ✓ de depresión SAMPLE • Nitratos:continuos en caso de sínts.;NTG s.l.a demanda para todos los pacs. • Ranolazina: ↓ isquemia recurrente,sin efecto en ECV/IM ( JAMA 2007;297: 1 775)