Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

S ÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Espectro de los síndromes coronarios agudos

Diagnóstico

Angina inestable

IMSEST

IMEST

Trombosis coronaria

Oclusión subtotal

Oclusión total

SCA  1 -6

Anamnesis

Angina de comienzo reciente, progresiva o en reposo; habitualmente < 30 min

Angina en reposo

± descenso de ST y/o IOT

ECG

Elevaciones de ST

Troponina/CK-MB

@

!

! !

Diagnóstico diferencial (causas de isquemia/IM diferentes de la rotura de placa de ateroma) • Enf.coronaria no ateroesclerótica ( JACC 20 1 8;72:223 1 ) Espasmo: variante de Prinzmetal, inducida por cocaína (6% de DT+consumo de cocaína, puede sos- pecharse un IM) Disección: espontánea (vasculitis, ETC, embarazo), disección aórtica con extensión retrógrada (habi- tualmente afecta aACD → IMI) o mecánica (cateterismo,cirugía, traumatismo) Embolia ( Circ 20 1 5; 1 32:24 1 ) :FA, trombo/mixoma,endocarditis, trombosis de válvula protésica Vasculitis:síndrome de Kawasaki,arteritis deTakayasu,PAN,Churg-Strauss,LES,AR Congénita:origen anóm.desde la aorta o laAP,puente miocárdico (segmento intramural) • Isquemia sin rotura de la placa (IM «tipo 2»): ↑ demanda (p.ej.,   ↑ FC), ↓ irrigación (p.ej.,hipot.) • Lesión miocárdica directa: miocarditis; MCP Takotsubo/por esfuerzo; MCP por tóxicos, contusión cardíaca Manifestaciones clínicas (  JAMA 20 1 5;3 1 4: 1 955) • Angina típica: opresión/dolor/tensión retroesternales ± irradiación a cuello,mandíbula o brazos,precipitada por el ejercicio y aliviada por reposo o con NTG;en el SCA,de nueva aparición,creciente o en reposo • Síntomas asociados: disnea,diaforesis,N/V,palpitaciones o aturdimiento • Numerosos IM (~20% en los estudios más antiguos) no se reconocen inicialmente,debido a sus sínts. • Sínts. atípicos (incluyen N/V y dolor epigástrico) ¿más habitual en mujeres, ancianos, diabetes, isquemia inferior? Exploración física • Signos de isquemia: S 4 , nuevo soplo de IMit secundario a disfunción del músculo papilar, S 2 paradójico, diaforesis • Signos de IC: ↑ PVY,crepitantes en campos pulmonares, ! S 3 ,hipot.,extremidades frías • Signos de otras enfermedades vasculares:PA asimétrica,soplos carotídeos o femorales, ↓ pulsos distales Estudios diagnósticos ( NEJM 20 1 7;376:2053) • ECG: ↓ / ↑ ST, IOT,BRI nuevo,ondaT hiperaguda.La onda Q/PEOR puede indicar IM previo y ∴ EC ✓ ECG a los 1 0 min de la presentación,si hay Δ de sínts.,y a las 6- 1 2 h;c/c dx basal de IMEST si hay BRI antiguo:EST ≥ 1 mm concordante con QRS (Se.73%,Esp.92%),DTS ≥ 1 mm enV 1 -V 3 (Se.25%, Esp.96%) o EST ≥ 5 mm discordante con QRS (Se.3 1 %,Esp.92%) Localización del IM Área anatómica Derivaciones de ECG con EST Arteria coronaria Septal V 1 -V 2 ± aVR DAI proximal Anterior V 3 -V 4 DAI Apical V 5 -V 6 DAI distal, CxI o ACD Lateral I, aVL CxI Inferior II, III, aVF ± aVR ACD ( ~ 85%), CxI ( ~ 1 5%) VD V 1 -V 2 yV 4 R (máxima Se.) ACD proximal Posterior Descenso ST enV 1 -V 3 ( = EST en derivaciones posterioresV 7 -V 9 , ✓ si sospecha clínica) ACD o CxI Si el ECG no es diagnóstico y la sospecha es alta, ✓ derivacionesV 7 -V 9 para evaluar el territorio distal CxI/ACD. ✓ Derivaciones precordiales del lado derecho en IMI para ayudar a detectar la afección en elVD (EST enV 4 R es la más sensi- ble).EST en III > EST en II y la falta de EST en I o aVL sugiere la implicación de laACD en lugar de CxI en el IMI.La EST en aVR sugiere oclusión deACPI o DAI proximal o isquemia difusa. • Biomarcadores cardíacos: ✓ Tn (de elección sobre CK-MB) en la presentación y 3-6 h después (¿ 1 h si hs Tn?);repetir si hay cambios clínicos o ECG;> percentil 99 c/ aumento y descenso en un contexto clínico adecuado determina dx de IM (v.«Dolor torácico»); ↑ Tn en IRC → mal pronóstico ( NEJM 2002;346:2047) • Si prob. baja, prueba de esfuerzo, angio-TC para descartar EC; anomalía parietal reciente en la ETT sugiere SCA • La angio coronaria es el estudio de referencia para EC epicárdica Angina de Prinzmetal (variante) • Espasmo coronario → EST transitoria generalmente sin IM ( aunque puede producirse IM,BAV yTV) • Pacs.habitualmente jóvenes, fumadores ± otros trastornos vasoespásticos (p.ej.,migraña,Raynaud) • Angio:EC no obstructiva (se pueden presentar espasmos durante el cataterismo en raras ocasiones) • Tto.:antags.cal.en dosis altas,nitratos (+ NTG s.l.según necesidad) ¿ α -B/estatinas?;hacer que el pac.deje de fumar;evitarAAS en dosis elevadas (puede inhibir la prostaciclina y empeorar el espasmo), β -B no selectivos, triptanos • Vasoespasmo inducido por cocaína: usar antags. cal., nitratos, AAS; ¿conviene evitar los β -B?, pero el labetalol parece seguro SAMPLE