Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Probabilidad de SCA ( Circ 2007; 11 6: e 1 48)

Característica Alta (cualquiera de las siguientes)

Intermedia (ninguna característica alta, cualquiera de las siguientes) DT o en el brazo, edad > 70 años, hombre, diabetes

Baja (ninguna característica alta/intermedia, cualquiera de las siguientes) Sínts. atípicos (p. ej., dolor pleurítico, punzante o postural) Dolor reproducido a la palpación AOT/IOT ( < 1 mm) en derivaciones con onda R dominante

Anamnesis

DT o en el brazo I,como en angina previa,antecs. de EC (incluido IM) Hipot., diaforesis, IC, IMit transitoria Descenso nuevo de ST (≥ 1 mm), IOT en derivaciones múltiples

SCA  1 -7

Exploración física

EAP o ECV

ECG

Ondas Q antiguas, DST (0,5-0,9 mm), IOT ( > 1 mm)

Biomarcadores

! Tn o CK-MB

Normal

Normal

Estudio para cribado • Si antecs.,ECG inicial yTn no dx,repetir el ECG c/ 1 5-30 min × 1 h yTn 3-6 h (¿ 1 h si hs?) después • Si se mantienen normales y con escasa probabilidad de SCA,buscar causas alternativas de DT • Si se mantienen normales,se descarta el IM, aunque si se mantiene la sospecha de SCA en función de los antecs., se debe descartar angina inest. con prueba de esfuerzo, a fin de valorar la isquemia inducible (o proceder a angio-TC para desc.EC) Si el riesgo es bajo (p.ej.,edad ≤70 años; ∅ EC previa,ECV,EAP; ∅ angina en reposo) se puede hacer antes del alta de urgencias o procederse de forma ambulatoria antes de 72 h (mortalidad 0%, IM <0,5%; Ann Emerg Med 2006;47:427 ) Si el riesgo no es bajo, proceder al ingreso e iniciar tto. por posible SCA, y considere prueba de esfuerzo o cateterismo Tratamiento antiisquémico y analgésico agudo Nitratos (s.l. o i.v.) Usar para aliviar los sínts., tto.para HT o IC.No está claro si ↓ mortalidad Peligro si hay sensibilidad a la precarga (p. ej., hipot., EAo, sínts. infartoVD); contraindicado si uso reciente de inhibidores de PDE5

0,3-0,4 mg s.l. c/5 min × 3, luego considerar i.v. si aún hay sínts. b -Bloqueantes p. ej., metoprolol 25-50 mg v.o. cada 6 h, después ajustar lentamente hasta que FC sea 50-60 i.v. sólo si HT y no IC

↓ isquemia y progresión de ang. inest. a IM ( JAMA 1 988;260:2259) IMEST: ↓ muerte por arritmia y re-IM, pero ↑ shock cardiógeno temprano (espec. si signos de IC) ( Lancet 2005;366: 1 622) Contraindic. PR > 0,24 s, FC < 60, BAV 2.º/3.º, broncoespasmo grave, s/s IC o bajo gasto, factores de riesgo para shock (p. ej., > 70 años FC > 11 0, PAS < 1 20, IMEST de presentación tardía) Alivia dolor/ansiedad; venodilatación ↓ precarga. No enmascara los sínts. refractarios. Puede retrasar los efectos antiplaq. de los inhib. P2Y 1 2 Administrar si es necesario para insuf. resp. o para mantener S a O 2 > 90%; sin beneficio sobre la mortalidad si S a O 2 ≥90% ( CNEJM 20 1 7;377: 1 240)

Antags.cal. (no dihidropiridinas) Si no se toleran los b -B por broncoespasmo Morfina

Oxígeno

Otro tratamiento adyuvante temprano • Tratamiento con estatinas de alta intensidad (p. ej., atorva 80 mg diario, PROVE-IT TIMI 22 NEJM 2004;350: 1 495 ) ↓ Episodios isquémicos c/beneficio que surge en semanas ( JAMA 200 1 ;285: 1 7 11 y JACC 2005;46: 1 405) ↓ IM peri-ICP ( JACC 20 1 0;56: 1 099) ; ¿ ↓ nefropatía inducida por contraste? ( NEJM 20 1 9;380:2 1 56) • Ezetimiba: ↓ episodios CV cuando se añaden a estatina (IMPROVE-IT, NEJM 20 1 5;372: 1 500) • IECA/BRA: iniciar una vez que la hemodinámica y la función renal sean estables Indicación sólida de IECA si insuficiencia cardíaca,FE <40%,HT,DM, IRC;≈ 1 0% ↓ mortalidad,mayor beneficio en IMEST ant.o IM previo ( Lancet 1 994;343: 111 5 y 1 995;345:669) BRA parecen ser ≈ IECA ( NEJM 2003;349:20) ;administrar si hay contraindicación para los IECA • BBIAo:se puede usar para angina refractaria cuando no está disponible la ICP SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCA-SEST; Circ 20 1 4; 1 30: e 344 ) Los puntos esenciales son el tratamiento antitrombótico y la estrategia invasiva o la conservadora Tratamiento antiagregante plaquetario Ácido acetilsalicílico 50-70% ↓ muerte/IM ( NEJM 1 988;3 1 9: 11 05) Una dosis baja ( ~ 8 1 mg) preferible a largo plazo ( NEJM 20 1 0;363:930) En caso de alergia alAAS,usar clopidogrel y/o desensibilizar para elAAS Antagonistas del P2Y 1 2 (receptor ADP) (elija uno de los siguientes además de AAS) El momento (al llegar o en la angiografía) sigue siendo controvertido.Algunos datos para clopidogrel ( JAMA 20 1 2;308:2507) .Véanse a continuación las recomendaciones específicas • Ticagrelor (preferible a clopidogrel) 1 80 mg × 1 → 90 mg 2 veces/día Unión reversible, pero esperar 5 días antes de cirugía. En desarrollo el antídoto ( NEJM 20 1 9;380: 1 825) Usar sólo con AAS < 1 00 mg/día Inhibición plaquetaria más rápida y potente c/c clopidogrel ↓ 1 6% ECV/IM/ACV y ↓ 2 1 % muertes CV c/c clopidogrel; ↑ hemorragia no relacionada con IDAC ( NEJM 2009;36 1 : 1 045) Administrarlo posteriormente o en el momento de ICP Disnea (pero S a O 2 y pruebas de función pulmonar normales) y pausas ventriculares SAMPLE 1 62-325 mg × 1 , a continuación 8 1 mg/ día (sin cubierta entérica, masticable)