Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

ANGIOGRAFÍA CORONARIA Y REVASCULARIZACIÓN Indicaciones de la angiografía coronaria en EC estable, pacientes asintomáticos y otros • Angina de clase CCS III-IV a pesar del tto. farmacológico,angina + disfunción sistólica o FE inexplicable- mente baja • Resultados de alto riesgo en la prueba de esfuerzo (v. anteriormente) o dx dudoso tras pruebas no invasivas (y la información modificará el tratamiento) • Necesidad laboral de un dx definitivo (p.ej.,piloto) o imposibilidad de someterse a pruebas no invasivas • Supervivencia a MSOC,TV polimorfa oTV monomorfa sostenida • Sospecha de espasmo;causa no ateroesclerótica de isquemia (p.ej.,coronaria anóm.;ATCC de elección) • Estudio preop.en pacientes seleccionados en evaluación para trasplante de órgano (ATCC razonable) Lista de comprobación antes del cateterismo y fármacos durante el procedimiento • Exploración arterial periférica (pulsos radial, femoral,pedio y tibial;soplos). ✓ arco palmar intacto (p.ej., con oximetría de pulso y pletismografía). ✓ que pueda permanecer recostado,ayuno > 6 h. • ✓ Hemog.,TP y Cr;mantener IECA/BRA si disf.renal (v.«IRAIC»).Muestra para banco de sangre • AAS 325 mg × 1 .No hay acuerdo sobre el momento de iniciar los inhibidores de P2Y 1 2 .Tan pronto como sea posible en caso de IMEST. ¿Antes de tto. SCA sin EST si clopidogrel? ( JAMA 20 1 2;308:2507) o tica- grelor, no prasugrel. Cangrelor (inhibidor i.v. P2Y 1 2 ) ↓ episodios peri-ICP frente a clopidogrel sin tto. previo ( NEJM 20 1 3 368: 1 303); ¿tto.previo con estatina? ( Circ 20 11 ; 1 23: 1 622) Revascularización coronaria en la EC estable ( NEJM 20 1 6;374: 11 67; JACC 20 1 7;69:22 1 2) • Tto. farmacológico óptimo ( TFO ): 1. ª línea de elección si enf. estable sin hallazgos anatómicos graves y con FE normal • ICP: ↓ angina;no ∆ tiempo de esfuerzo ( Lancet 20 1 8;39 1 ;3 1 ) muerte/IM ( NEJM 20 1 5;373: 1 204) ;en pacs.con ≥ 1 estenosis con RFF ≤0,8 ↓ rev.urg.e IM c/cTFO ( NEJM 20 1 8;379;250) • IDAC ( NEJM 20 1 6;374: 1 954) : en estudios más antiguos, ↓ mortalidad en comparación con TFO en E3V, ACPI,E2V con estenosis crítica de la DAI prox.,especialmente si ↓ FE;recientemente confirmado si la enf. afecta a varios vasos y FE <35% ( NEJM 20 1 6;374: 1 5 11 ) ; arteria radial ↑ permeabilidad y ↓ AACG frente a injertos de vena safena ( NEJM 20 1 8;378:2069) ;revasc.menos completa y posiblemente ↑ mort. c/ bomba o sin ella ( NEJM 20 1 6;365;2359 y 377:623) • Si la revascularización se considera necesaria, ICP si el n.º de lesiones diferenciadas es limitado, la FE es normal, no hay DM o las posibilidades quirúrgicas son escasas;se prefiere el IDAC cuando hay enf.extensa o difusa, ↓ FE, DM o enf. valvular; la puntuación SYNTAX II ayuda a identificar a los pacs. que más se benefician de IDAC ( Lancet 20 1 3;38 1 :639) ;si hay afectación de múltiples vasos c/gran complejidad o DM, IDAC ↓ mortalidad ( Lancet 20 1 8;39 1 :939) ;si afectación deACPI, ICP ≈ IDAC,pero ↑ repet.revasc.c/ICP ( JAMA Cardiol 20 1 7;2: 1 079) ICP e intervenciones en torno a la ICP • Acceso: el acceso radial ↓ hemorragia y episodios cardiovasculares adversos (¿ ↓ mortalidad en SCA?) c/c el acceso femoral ( Circ CV Interv 20 1 8; 11 : e 000035) • Reserva de flujo fraccional (RFF): relación del flujo máx. (inducido por adenosina IV o IC) distal frente a proximal a la estenosis;ayuda a identificar lesiones hemodinámicamente significativas (≤0,80).Cociente instan- táneo sin ondas (iFR) similar a RFF,no requiere vasodilatador; iFR umbral ≤0,89 ( NEJM 20 1 7;376: 1 8 1 3 y 1 824) • La angioplastia con balón por sí misma es rara por el retroceso elástico; reservada para lesiones dema- siado estrechas para una endoprótesis • Endoprótesis metálica (EM): ↓ reestenosis y repet.revascularización c/c la angioplastia sola • Endoprótesis liberadora de fármacos (EPLF): la última EFLP ↓ muerte cardíaca o IM,repet.revasc. y trombosis de endoprótesis c/c endoprótesis metálica ( Lancet 20 1 9;393:2503) • Tto.antiagregante: tratamiento antiagregante doble:ASA (8 1 mg) + inhib.P2Y 1 2 en SIHD durante 4 sem (end. metálica) o ≥6 meses (EFLP). En SCA (v. ant.) durante 1 2 meses y posiblemente más tiempo ( JAMA Cards 20 1 6; 1 :627) .Datos recientes sobre DAPT para sólo 1 mes,seguido de inhib.P2Y 1 2 durante 11 meses ( Lancet 20 1 8;392:940; JAMA 20 1 9;32 1 :24 1 4 y 2428) . • Si necesita anticoagulación oral prolongada, considerar clopidogrel + ACOD y considerar interrumpir AAS (¿tras ~ 1 sem?) ya que ↓ hemorragia, pero tiende a ↑ ligeramente el riesgo isquémico ( Lancet 20 1 3;38 1 : 11 07 y NEJM 20 1 9;380: 1 509) Complicaciones tras la ICP ( NEJM 20 1 7;377: 1 5 1 3) • ✓ Lugar de acceso vascular tras la intervención,pulsos distales,ECG,hemog.,Cr • Hemorragia: si hematoma/hemorragia manifiesta → compresión manual, revertir/susp.anticoagulación Hemorragia retroperitoneal: puede manifestarse con ↓ Hcto. ± dolor de espalda; ↑ FC y ↓ PA tardías;dx conTC abd./pélvica (I - );tto.:revertir/susp.anticoagulación (comentar con radiólogo intervencionis- ta),LIV/conc.hemat./plaquetas,según necesidades • Lesión vascular (~ 1 % de angiografías dx,~5% de ICP transfemoral; Circ 2007; 11 5:2666 ) Seudoaneurisma: tríada de dolor, masa expandible y soplo sistólico; dx: ecografía; tto. (si dolor o >2 cm):compresión manual/dirigida con ecografía, inyección de trombina o reparación quirúrgica FístulaAV:soplo continuo;dx:ecografía; tto.:reparación quirúrgica si gran tamaño o sínts. Isquemia ext. inf. (embolización, disección, trombo): extremidad fría y moteada, ↓ pulsos distales; dx: registro del volumen del pulso,angio; tto.:reparación percutánea o quirúrgica • IM peri-ICP: >5 × LSN deTn/CK-MB + sínt.o Δ s ECG/angio; IM con onda Q en < 1 % • Insuficiencia renal aguda inducida por contraste: se manifiesta en 48 h,picos 3-5 días;prehidrata- ción razonable (v.«IRAIC») • Síndrome por émbolos de colesterol (normalmente,en personas de mediana edad y avanzada y con ateroma aórtico) Insuficiencia renal (tardía y progresiva, ± eosinófilos en orina); isquemia mesentérica (dolor abd., HDB, pancreatitis);pulsos distales intactos,aunque con patrón de livedo y necrosis en los dedos de los pies • Trombosis de la endoprótesis: se presenta minutos a años después de la ICP, típicamente con IAM. A menudo debida a complicación mecánica (expansión insuficiente de la endoprótesis o disección no reconocida, con característica presentación precoz) o retirada del tto. antiagregante plaquetario, en especial si hay retirada deAAS e inhibidores de P2Y 1 2 ( JAMA 2005;293:2 1 26) • Reestenosis de la endoprótesis: meses tras la ICP,suele haber ↑ gradual de angina ( 1 0% SCA).Debida a la combinación de la retracción elástica y la hiperplasia de la neoíntima; ↓ con EPLF c/c endoprótesis metálica SAMPLE

ANGIO/ICP  1 -5