Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

ESTUDIO NO INVASIVO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

PRUEBA DE ESFUERZO  1 -4 Prueba de esfuerzo ( JACC 20 1 2;60: 1 828; J Nud Cardiol 20 1 6;23:606) • Indicaciones: dx de EC obstructiva, evaluación Δ de la situación clínica de pacs. con EC conocida, estratificación del riesgo después de SCA, evaluación de la tolerancia al esfuerzo, localización de la isquemia (se requiere prueba de imagen) • Contraindicaciones ( Circ 2002; 1 06: 1 883 y 20 1 2; 1 26:2465) Absolutas: IAM en las 48 h anteriores, ang. inest. de alto riesgo, EP aguda, EAo grave, IC no contro- lada,arritmias no controladas,miopericarditis,disección aórtica aguda Relativas (consultar con el laboratorio de esfuerzo): EC de la ACI, estenosis valvular sintomática moderada,HTA grave,MCPH,BAV de alto grado, trastornos electrolíticos graves Prueba de tolerancia al esfuerzo (sólo c/ECG) • Se prefiere si el pac.puede hacer ejercicio significativo;cambios ECG c/Se.~65%,Esp.~80% • En general con cinta c/protocolo de Bruce (Bruce modificado o submáximo si decond.o IM reciente) • Mantener los fármacos antiisquémicos (p.ej.,nitratos, β -B) en el dx de EC,pero administrar para evaluar si los fármacos son adecuados) Prueba de estrés farmacológico (se requiere estudios de imagen porque el ECG no puede interpretarse) • Se usa si no es posible realizar ejercicio,hay escasa tolerancia a éste o en caso de IM reciente.Se.y Esp. ≈ a las del ejercicio • Se prefiere en BRI,WPW o ritmo ventricular,pues tienen más probabilidad de falsos ! con ejercicio • Vasodilatador coronario: vasodilatación difusa → «secuestro coronario» relativo de los vasos con enf. epicárdica fija.Revela la EC,pero no si el pac. tiene isquemia c/ejercicio. Regadenosón ( ↓ efectos adver- sos),dipiridamol,adenosina.Efectos adversos:enrojecimiento, ↓ FC,BAV,disnea y broncoespasmo • Cronótropos/inótropos (dobutamina):prueba más fisiológica,pero más larga;puede causar arritmia Imágenes en las pruebas de esfuerzo • Se usan si el ECG no puede interpretarse (estimulación con marcapasos, BRI, ST en reposo ↓ > 1 mm, dig.,HVI,WPW),después de prueba con ECG indeterminada o prueba farmacológica • Solicitar para localizar la isquemia (suele usarse si ha habido revascularización coronaria anterior) • Imagen de perfusión miocárdica c/ radioisótopo c/ imágenes obtenidas en reposo y con esfuerzo SPECT (p.ej.,con 99m Tc-sestamibi):Se.~85%,Esp.~80% PET (rubidio-82): Se. ~ 90%,Esp. ~ 85%;requiere estrés farmacológico,no esfuerzo Las imágenes con sincronización ECG permiten evaluar la función regional delVI (signo de isquemia/ infarto) • Eco (ejercicio o dobutamina):Se. ~ 85%,Esp. ~ 85%;sin radiación;depende de la persona que la realiza • La RM cardíaca (c/esfuerzo farmacológico) es otra opción con excelente Se.y Esp. Resultados de las pruebas • FC (debe alcanzarse ≥85% FC máxima prevista [220-edad] para que la prueba de esfuerzo sea dx), res- puesta de PA, doble producto máximo (FC × PA; normal >20000), recuperación de FC (FC máx. − FC 1 minmás tarde  ;normal > 1 2) • Capacidad máxima de esfuerzo alcanzada (MET o min); aparición de síntomas • Cambios en el ECG: ↓ ST descendente u horizontal (≥ 1 mm) 60-80 ms después del QRS predice la EC (aunque no localiza el territorio isquémico);sin embargo,EST muy predictiva y localiza la lesión • Índice de Duke de cinta ergométrica   = min de ejercicio − (5 × desviación de ST máx.)−(4 × índice de angina) [0 ninguno, 1 no limitante,2 limitante];puntuación ≥5 → < 1 % mortalidad a 1 año;− 1 0a+ 4 → 2-3%;≤− 11 → ≥5% • Imagen: defectos radioisotópicos o alteraciones de la motilidad parietal regional ecocardiográfica Defecto reversible = isquemia;defecto fijo = infarto;dilatación isquémica transitoria → ¿E3V grave? Falso ! :mama → defecto anterior;diafragma → defecto inferior.Falso @ : isquemia equilibrada (E3V) Resultados de prueba de alto riesgo (VPP ~50% paraACI o E3V, ∴ considerar angiografía coronaria) • ECG: ↓ ST ≥2 mm o ≥ 1 mm en estadio 1 o en ≥5 derivaciones o ≥5 min en recuperación; ↑ ST;TV • Fisiológico: ↓ o no ↑ PA,ejercicio <4 MET;angina durante el ejercicio, índice de Duke ≤– 11 ; ↓ FE • Radioisótopo: defectos reversibles ≥ 1 grande o ≥2 moderados, dilatación transitoria de la cavidad VI; ↑ captación pulmonar Viabilidad miocárdica ( Circ 2008; 11 7: 1 03; Eur Heart J 20 11 ;3 1 :2984 y 20 11 ;32:8 1 0) • Objetivo: identificar el miocardio en hibernación que podría recuperar la función tras la revascularización • Opciones: RM (Se.~85%,Esp.~75%), PET (Se.~90%,Esp.~65%), ecografía con sobrecarga con dobu- tamina (Se.~80%,Esp.~80%); SPECT/redistribución de talio en reposo (Se.~85%,Esp.~60%) En pacs.c/disfunciónVI, la viabilidad no predice el ↑ del beneficio de IDAC frente a tto. farmacológico ( NEJM 20 11 ;364: 1 6 1 7) Angiografía coronaria porTC y RM ( NEJM 2008;359:2324; Circ 20 1 0; 1 2 1 :2509; Lancet 20 1 2;379:453) • En pacs.c/DT: laATCC Se. 1 00%,Esp.54% para SCA, ∴ conVPN 1 00%,VPP 1 7% ( JACC 2009;53: 1 642). • ↓ DEH,pero ↑ cat/ICP,radiación o estudio funcional ( NEJM 20 1 2;367:229; JACC 20 1 3;6 1 :880) • En pacs. ambulatorios con síntomas:ATCC frente a prueba funcional → ↑ radiación, cat/ICP precoz; en 5 años, ↓ muerte/IM por EC c/ tasas similares de cat/ICP ( NEJM 20 1 8;379:924) • A diferencia de laATCC, la RM no requiere contraste yodado ni radiación,y permite evaluar la función delVI Índice de calcio coronario (ICaC; NEJM 20 1 2;366:294; JAMA 20 1 2;308:788 ) • Cuantificación de la extensión de Ca;por tanto, estimación de la cantidad de placa (pero no % de esteno- sis coronaria) • ICaC sensible (9 1 %) pero no específico (49%) para la presencia de EC;altoVPN para descartar EC • Puede añadir valor a las puntuaciones clínicas para estratificar el riesgo ( JAMA 2004;29 1 :2 1 0). Las direc- tricesACC/AHA afirman que la evaluación de ICaC es razonable en pacs.asint.c/riesgo intermedio (7,5-<20% a 1 0 años) y limítrofe seleccionado (5-<7,5% riesgo a 1 0 años) ( Circ 20 1 9; 1 39: e 1 082) SAMPLE