Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Hipertrofia ventricular derecha (HVD) ( Circ 2009; 11 9: e 25 1 ; JACC 20 1 4;63:672) • Etiología:corazón pulmonar,congénita (tetralogía,TGV,EsP,CIA,CIV),EMit, IT • Criterios (todos poco sensibles,pero específicos [excepto en la EPOC];todos c/escasoVPP en la pobla- ción general) R >S enV 1 ,R enV 1 ≥6 mm,S enV 5 ≥ 1 0 mm,S enV 6 ≥3 mm,R en aVR ≥4 mm DED ≥ 11 0°(HVI+DED o S prominente enV 5 oV 6 → considerar hipertrofia biventricular ) Diagnóstico diferencial de onda R dominante enV 1 oV 2 • Anomalía ventricular:HVD (DED,AAD,ondas S profundas en I,V 5 ,V 6 );MCPH,Duchene • Lesión miocárdica: IM posterior (onda R anterior = onda Q posterior;con frecuencia en IMI) • Despolarización anóm.:BRD (QRS > 1 20 ms,rSR ′ ); WPW ( ↓ PR,onda δ , ↑ QRS) • Otros:dextroversión;rotación antihoraria,mala colocación del electrodo;variante normal Progresión escasa de la onda R (PEOR) ( Am Heart J 2004: 1 48:80) • Definición:pérdida de las fuerzas anteriores sin ondas Q evidentes (V 1 -V 3 );onda R enV 3 ≤3 mm • Posible etiología (inespecífica): IM anteroseptal antiguo (habitualmente con onda R enV 3 ≤ 1 ,5 mm, ± ↑ ST persistente o IOTV 2 yV 3 ) HVI (progresión retardada de la onda R con ↑ voltaje precordial izquierdo),HVD,EPOC (en la que también puede haber AAD, DED, amplitud de QRS en las extremidades ≤ 5mm, S I S II S III con cociente R/S < 1 en esas derivaciones) BRI;WPW;rotación horaria del corazón;mala colocación del electrodo;MCP;NTX Ondas Q patológicas • Definición:≥30 ms (≥20 ms enV 2 -V 3 ) o >25% altura de la onda R en ese complejo QRS • Las ondas q pequeñas (septales) en I, aVL,V 5 yV 6 son normales, al igual que lo pueden ser las ondas Q aisladas en III,aVR yV 1 • Puede observarse un patrón de «seudoinfarto» en BRI,enfs. infiltrativas,MCPH,EPOC,NTX yWPW Elevación del segmento ST (EST) ( NEJM 2003;349:2 1 28; Circ 2009; 11 9: e 24 1 y e 262) • IAM: EST con convexidad superior (es decir,«arrugar el ceño») ± IOT (o IM previo con EST persisten- te) • Espasmo coronario :angina de Prinzmetal;EST transitoria con distribución coronaria • Pericarditis : EST difusa, de concavidad superior (es decir, «sonreír»); asociada a ↓ PR; onda T general- mente positiva • MCPH,MCP deTakotsubo,aneurisma ventricular, contusión cardíaca • Embolia pulmonar: EST ocasional enV 1 -V 3 ; IOT habitualmente asociada enV 1 -V 4 ,DED,BRD,S 1 Q 3 T 3 • Anomalías de la repolarización: BRI ( ↑ duración de QRS,EST discordante del complejo QRS;v.«SCA» para el dx de IM en el BRI) HVI ( ↑ amplitud de QRS); síndrome de Brugada (rSR ′ , EST con pendiente descendente en V 1 -V 2 ); estimulación Hiperpotasemia ( ↑ duración de QRS,T picudas, ninguna P), ondas épsilon (posdespolariz. tardía) en MCP arritmógena deVD • aVR: EST > 1 mm se asocia a ↑ mort. en IMEST; EST aVR >V 1 asociado a enf. de la coronaria principal izquierda • Repolarización precoz: suelen observarse en derivacionesV 2 -V 5 y en adultos jóvenes ( Circ 20 1 6; 1 33: 1 520) Elevación de 1 -4 mm del pico de la muesca o comienzo de la pendiente de la onda R (es decir,punto J); ± concavidad hacia arriba de ST y una gran onda T (es decir, relación EST/onda T<25%, puede desaparecer c/ejercicio) ¿La repolarización precoz en dedrivaciones inf.puede asociarse a ↑ riesgo de FV? ( NEJM 2009:36 1 :2529; Circ 20 11 ; 1 24:2208) Descenso del segmento ST (DST) • Isquemia miocárdica ( ± ondaT anóm.) • IAM posterior verdadero: EST posterior que aparenta ser un DST anterior ( ± ↑ onda R) enV 1 -V 3 ✓ derivaciones posteriores en el ECG; tratar como IMEST con reperfusión rápida (v.«SCA») • Efecto digitálico (ST descendente ± ondaT anóm.; no se correlaciona con la concentración de digital) • Hipopotasemia ( ± onda U) • Repolarización anóm.asociada a BRI o HVI (generalmente en derivacionesV 5 ,V 6 , I,aVL) Inversión de la ondaT (IOT; a menudo ≥ 1 mm; profunda si es ≥5 mm) ( Circ 2009; 11 9: e 24 1 ) • Isquemia o infarto; signo deWellen (IOT precordial simétrica,profunda) → lesión proximal crítica de la DAI • Miopericarditis;MCP (incluidasTakotsubo,DVDA,MCPH apical);PVM;EP (especialmente si IOT enV 1 -V 4 ) • Repolarización anóm.asociada a HVI/HVD («patrón de sobrecarga»);BR;variante normal si QRS predo- minantemente @ • Tras taquicardia o tras estimulacióm cardíaca (ondasT de «memoria») • Alteración de electrólitos,digoxina,PaO 2 ,PaCO 2 ,∆ en pH/temperatura central,hemorragia intracraneal («ondaT cerebral») Bajo voltaje • Amplitud de QRS (R+S) <5 mm en todas las derivaciones de las extremidades y < 1 0 mm en todas las derivaciones precordiales • Etiología:EPOC,derrame pericárdico/pleural,mixedema, ↑ IMC,amiloide,EC difusa Anomalías electrolíticas • ↑ K: ondaT en tienda de campaña, ↓ QT, ↑ PR,BAV,QRS ancho,EST; ↓ K: ondaT aplanada,ondas U, ↑ QT • ↑ Ca: ↓ QT,ondasT y P aplanadas,elevación del punto J; ↓ Ca: ↑ QT,cambios en la ondaT ECG en deportistas jóvenes ( JACC 20 1 7;69:805) • Los patrones normales pueden incluir HVI,HVD y repolarización precoz • Evaluar si hay: arritmias, FC <30, QT prolongado, ondas εδ , BRI, patrón de Brugada, QRS > 1 40ms, PR >400ms,Mobitz II,BAV 3. er grado,depresión ST, IOT SAMPLE

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