Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

ELECTROCARDIOGRAF ÍA

Estudio (es imprescindible un estudio sistemático) • Frecuencia (¿taquicardia o bradicardia?) y ritmo (¿ondas P?,regularidad,relación entre P y QRS) • Intervalos (PR,QRS,QT) y eje (¿DEI o DED?) • Anomalía de las cavidades (¿CAI y/o CAD? ¿HVI y/o HVD?) • Cambios en QRST (¿ondas Q?,escasa progresiónV 1 -V 6 de la onda R,ST ↑ / ↓ o Δ de la ondaT) Figura 1 - 1 Eje de QRS.

ECG  1 - 1

Desviación del eje a la izquierda (DEI) • Definición: eje más allá de −30°(S>R en derivación II) • Etiología: HVI,BRI, IM inferior,WPW • Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI): DEI (−45° a −90°) y qR en aVL y QRS < 1 20 ms y ninguna otra causa de DEI (p.ej., IMI) Desviación del eje a la derecha (DED) • Definición: eje más allá de +90° (S>R en derivación I) • Etiología: HVD, EP, EPOC (generalmente no >+ 11 0°), defectos del tabique, IM lateral,WPW • Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI): DED (90- 1 80°) y rS en I y aVL y qR en III y aVF y QRS < 1 20 ms y ninguna otra causa de DED

− 90°

aVR − 150°

aVL − 30°

DEI

± 180°

I 0°

Eje normal

DED

II +60°

III +120°

aVF +90°

Bloqueos de rama ( Circ 2009; 11 9: e 235)

Despolarización inicial de izquierda a derecha a través del tabique (r enV 1 y q enV 6 ; nota: ausente en el BRI) seguido de pared libre delVI yVD, con dominio delVI ( nota: despolarización delVD más tardía y visible en el BRD)

V 1

V 6

Normal

1 . QRS ≥ 1 20 ms ( 11 0- 11 9 = RCIV o «incompleto») 2. rSR’ en derivaciones precordiales derechas (V 1 ,V 2 ) 3. Onda S amplia en I yV 6 4. ± ST ↓ o IOT en derivaciones precordiales derechas

BRD

1 . QRS ≥ 1 20 ms ( 11 0- 11 9ms = RCIV o «incompleto») 2. R amplia, mellada, monofásica en I, aVL,V 5 -V 6 ( ± RS enV 5 -V 6 si hay cardiomegalia) 3. Ausencia de Q en I, V 5 yV 6 (puede haber q estrecha en aVL) 4. Desplazamiento de ST y ondaT contrario a la deflexión principal de QRS 5. ± Progresión escasa de la onda R, DEI, onda Q en derivaciones inferiores

BRI

Bloqueo bifascicular:BRD+HBAI/HBPI.«Bloqueo trifascicular»:bloqueo bifascicular + BAV 1 °. Intervalo QT prolongado ( NEJM 2008;358: 1 69; www.torsades.org) • Medir QT desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la ondaT (usar la medida del QT más largo,a menudoV 2 -V 3 ,omitir la onda U) • El QT varía con la FC → corregido con la fórmula de Bazett: QTc = QT/√RR (RR en s), se corrige de más con una FC alta,se corrige de menos con una FC baja (QTc normal <440 ms  y <460 ms  ) • Se prefiere usar la fórmula de Fridericia con una FC muy alta o baja:QTc = QT/ 3 √RR • La prolongación de QT se asocia a ↑ riesgo deTdP (especialmente cuando es >500 ms); establecer un QT basal y monitorizar si recibe medicamentos que prolongan el QT,no hay directrices establecidas para interrumpir el tratamiento si QT se prolonga • Etiologías: Antiarrítmicos: clase Ia (procainamida,disopiramida),clase III (amiodarona,sotalol,dofetilida) Psicótropos: antipsicóticos (fenotiazinas,haloperidol,atípicos),Li, ¿ISRS?,ATC Antimicrobianos: macrólidos,quinolonas,azoles,pentamidina,atazanavir Otros: antieméticos (droperidol,antags.5-HT 3 ),alfuzosina,metadona,ranolazina Trastornos electrolíticos: hipocalcemia ( nota: la hipercalcemia produce ↓ QT), ± hipopotasemia, ¿hipomagnesemia? Disfunción autónoma: HIC (IOT profunda),síndrome deTakotsubo,ACV,EAC,disección cervical Deflexión intrinsecoide (comienzo de QRS en el pico de R) enV 5 oV 6 ≥50 ms ( 1 punto) Si existe HBAI: S en III + (R+S) máx.en cualquier derivación ≥30 mm en ⚦ o ≥28 mm en  SAMPLE Congénita (síndrome de QT largo):canalopatías de K,Na y Ca ( Circ 20 1 3; 1 27: 1 26) Otras: EC,MCP,bradicardia,BAV de alto grado,hipotiroidismo,hipotermia,BR ECG Criterios de la onda P Anomalía de la aurícula izquierda (AAI) >120 ms >40 ms II V 1 >1 mm o Anomalía de la aurícula derecha (AAD) II V 1 >1,5 mm >2,5 mm o Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ( Circ 2009; 11 9: e 25 1 ) • Etiología:HTA,EAo/IAo,MCPH,coartación de la aorta • Criterios (todos con Se.<50%,Esp.>85%; la exactitud depende de edad,sexo,raza e IMC) Sokolow-Lyon: S enV 1 + R enV 5 oV 6 ≥35 mm,o R en aVL ≥ 11 mm ( ↓ Se.con ↑ IMC) Cornell: R en aVL + S enV 3 >28 mm en  o >20 mm en  Sistema de puntuación de Romhilt-Estes (4 puntos = probable,5 puntos = diagnóstico): ↑ volt:R o S ≥20 mm en derivación de las extremidades o S enV 1 oV 2 ≥30 mm o R enV 5 oV 6 ≥30 mm (3 puntos) Desplazamiento de ST contrario a la deflexión de QRS:sin dig. (3 puntos);con dig. ( 1 punto) AAI (3 puntos);DEI (2 puntos);duración QRS ≥90 ms ( 1 punto)