Sabatine. Casos clínicos_1ed

34 Medicina de bolsillo. Casos clínicos

en el entorno de la sala de urgencias debido a la duración de la prueba. Una prueba de esfuerzo tiene el bene cio de evaluar la capacidad funcional y la provocación de síntomas con el ejercicio. Sin embargo, el dolor crónico de rodilla del paciente puede limitar su capacidad para alcanzar el 85% de la FC máxima prevista, lo que limita la capacidad de diagnóstico de la prueba. 13. La respuesta correcta es: B. Evaluación de la viabilidad miocárdica. La RM cardíaca es uno de los estudios de imagen utilizados para evaluar la viabilidad del miocardio. En un paciente con enfermedad coronaria multivascular, el bene cio de la revascularización quirúrgica es limitado si una gran parte del síndrome coronario agudo del miocardio presenta cicatrices irreversibles. Se puede realizar una evaluación de la viabilidad a través de diferentes modalidades, que incluyen RM cardíaca, tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography ) cardíaca, gam- magrafías con talio y ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina. Estos estudios pueden ayudar a distinguir el miocardio que está dañado de manera irreversible del miocardio que está hibernando y puede recuperar su función después de la reperfusión. Si bien la miocarditis previa puede presen- tarse con realce tardío de gadolinio (a menudo en una distribución irregular), es probable que la miocardiopatía del paciente se explique mejor por isquemia, dada su grave enfermedad coronaria multivascular. La amiloidosis cardíaca puede causar una disminución de la FE al nal del curso de la enfermedad y puede tener un realce tardío de gadolinio en la RM cardíaca. Si bien con la RM cardíaca se puede evaluar la enfermedad valvular, la ecocardiografía transtorácica es la modalidad preferida para la evaluación de la enfermedad valvular. 14. La respuesta correcta es: B. Angiografía coronaria. El paciente tiene una prueba de esfuerzo de alto riesgo por varias razones. Logró solo 4 MET antes de detenerse debido a la angina. Además, su PA no aumentó con el ejercicio, lo que generó preocupación por posible AC principal o multivascu- lar izquierdo. El ECG a los 7 min de recuperación tiene depresiones ST > 2 mm de forma difusa y elevación del ST en aVR. Los hallazgos ECG de alto riesgo son depresiones del ST ≥ 2 mm o ≥ 1 mm en la etapa 1 de la prueba de esfuerzo, depresiones que ocurren en ≥ 5 derivaciones o ≥ 5 min de recuperación. En resumen, los hallazgos del caso son muy preocupantes por una posible AC signi - cativa que requiere la de nición de su anatomía coronaria y considerar la revascularización. Otras características de alto riesgo en las pruebas de esfuerzo incluyen una puntuación en la cinta rodante de Duke < − 11 , una caída en la FE durante el esfuerzo (si se obtienen imágenes), ≥ 1 defectos de perfusión grandes o 2 moderados, dilatación transitoria del ventrículo izquierdo o au- mento de la captación pulmonar de radionúclido trazador (si se obtienen imágenes de perfusión). 15. La respuesta correcta es: A. Iniciar bloqueadores β y estatinas. El paciente tiene un síndrome compatible con angina estable. La prueba de esfuerzo con rma el diagnóstico de AC con isque- mia demostrable en un solo territorio. El mejor paso a seguir en el tratamiento sería la institución de tratamiento médico óptimo que incluya dosis bajas de ácido acetilsalicílico, bloqueadores β y estatinas (y posiblemente algún hipolipemiante). La angiografía coronaria debe considerarse en aquellos pacientes con síntomas resistentes a pesar del tratamiento médico óptimo y en aquellos con resultados de prueba de esfuerzo de alto riesgo (FE baja, dilatación isquémica transitoria [que sugiere enfermedad de tres vasos], respuesta hipotensiva al ejercicio, ≥ 2 territorios de isquemia moderada o > 1 territorio de isquemia grave, arritmias inducidas por el ejercicio). En ausencia de enfermedad del tronco común izquierdo en la angio-TC coronaria, es razonable considerar primero un ensayo de tratamiento médico optimizado antes de considerar la revascularización coronaria en pacientes con isquemia de moderada a grave (ensayo ISCHEMIA). El ecocardiograma transtorácico ayudaría a identi car anomalías cardíacas estructurales, lo que es poco probable que explique los síntomas del paciente. 16. La respuesta correcta es: D. Compresión manual del sitio de acceso. Debe sospecharse he- morragia en el lugar de acceso en los pacientes postoperados con hipotensión, dolor abdominal o lumbar o hematoma de rápida expansión. El primer paso en el tratamiento de la hemorragia activa requiere un control primario de la hemorragia con compresión manual de la arteria femoral común. A partir de entonces, se puede considerar si los hemoderivados deben administrarse em- píricamente para facilitar la estabilización hemodinámica. La TC de abdomen puede ser útil cuando el diagnóstico es incierto y los parámetros hemodinámicos se han estabilizado. Si bien la mayo- ría de las hemorragias se detienen con la presión manual, se puede considerar una intervención SAMPLE

CARDIOLOGÍA