Sabatine. Casos clínicos_1ed

Capítulo 1 Cardiología 33

del lado derecho (más típicamente V 4 R) sugiere afectación del ventrículo derecho. En estos casos, el ventrículo derecho depende de la precarga y la administración de un vasodilatador como la nitroglicerina reducirá la precarga, lo que podría provocar hipotensión. Se puede utilizar un eco- cardiograma transtorácico para evaluar anomalías en el movimiento de la pared para respaldar un diagnóstico de isquemia, pero en este caso, la historia clínica y el ECG son diagnósticos y un ecocardiograma puede contribuir a retrasos en la intervención coronaria percutánea primaria. No se espera que las derivaciones posteriores sean útiles en este caso, ya que el IM con elevación del ST ya se ha diagnosticado y, por lo tanto, no cambiará el tratamiento. 9. La respuesta correcta es: A. Pericarditis aguda. La viñeta es más compatible con la pericar- ditis aguda. La descripción de un dolor pleurítico agudo que mejora al inclinarse hacia adelante y empeora al recostarse es más compatible con pericarditis. Esto puede haber sido precipitado por una enfermedad vírica reciente. Los hallazgos clásicos en el ECG incluyen depresiones de PR con un patrón difuso de elevaciones del ST que no se correlacionan con una distribución vascular coronaria única. Una disección aórtica también puede presentarse con un inicio agudo de dolor torácico agudo, aunque el dolor no suele ser posicional y, a menudo, se irradia hacia la espalda. A menudo no hay hallazgos ECG en la disección aórtica, aunque puede incluir voltajes bajos si hay un derrame pericárdico, o elevaciones del ST si la disección se extiende a una arteria coronaria (típi- camente la arteria coronaria derecha). El síndrome coronario agudo puede tener una variedad de presentaciones clínicas, que incluyen dolor torácico, presión, disnea, dolor de cuello o mandíbula, dolor de brazo y entumecimiento o parestesias en el brazo. El dolor incluso puede ser epigástrico o abdominal e incluir náuseas o vómitos. Aunque las elevaciones del ST siempre generan preocupa- ción por un síndrome coronario agudo, la presencia de elevaciones del ST ascendentes en múltiples territorios vasculares sugiere un proceso difuso como la pericarditis. La embolia pulmonar aguda también puede presentarse con dolor torácico pleurítico de aparición repentina. Los marcadores hemodinámicos incluyen hipoxemia, taquicardia e hipotensión, según el tamaño de la embolia pul- monar. Los hallazgos en el ECG pueden variar desde taquicardia sinusal hasta evidencia de tensión del ventrículo derecho. Las elevaciones del ST en múltiples territorios vasculares serían atípicas. 10. La respuesta correcta es: A. RM cardíaca. A pesar de una presentación clínica que sugiere IM sin elevación del ST, las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de tener enfermedad coronaria obstructiva en el momento del cateterismo. Esta entidad se conoce como IM sin AC obs- tructiva . Las personas con IM sin AC obstructiva siguen teniendo un mayor riesgo de experimentar eventos adversos cardíacos graves, y se deben investigar etiologías alternativas para la presenta- ción del paciente. Las radiografías coronarias deben revisarse para detectar disección perdida, erosión o rotura de la placa, émbolos o espasmos. Debe realizarse una evaluación funcional del ventrículo izquierdo. En este paciente con función del VI deprimida y troponina elevada, se debe considerar un diagnóstico de miocarditis, que puede con rmarse con una RM cardíaca. 11. La respuesta correcta es: D. Prueba de esfuerzo farmacológica con imágenes de perfusión. Dado que el paciente tiene BRI al inicio del estudio, no puede realizarse una prueba de tolerancia al esfuerzo con ECG, ya que el ECG por sí solo no será diagnóstico de isquemia. Además, su reciente reemplazo de rodilla y su mala tolerancia al ejercicio al inicio del estudio lo convertirían en un mal candidato para la prueba de esfuerzo. Las pruebas de esfuerzo requieren alcanzar al menos el 85% de la FC máxima prevista para maximizar el rendimiento diagnóstico. Si un paciente no puede hacer ejercicio el tiempo su ciente para alcanzar este punto nal, la prueba no será interpretable. Para los pacientes con BRI subyacente, por lo general se recomienda un esfuerzo vasodilatador, preferentemente antes de un ejercicio o una evaluación cronotrópica, ya que existe un mayor riesgo de un falso positivo a FC más altas debido a la desincronización ventricular. 12. La respuesta correcta es: C. Angiografía coronaria por TC. El paciente tiene un historial de dolor torácico algo atípico, pero tiene factores de riesgo que incluyen antecedentes familiares de AC temprana, hipertensión e hiperlipidemia, lo que le da una probabilidad intermedia de AC. Una angiografía coronaria por TC proporcionará información sobre la anatomía de las arterias coro- narias, así como sobre cualquier estenosis y, por lo tanto, es una prueba razonable para descartar enfermedad coronaria. Aunque tiene un alto valor predictivo negativo, es posible que sea necesa- rio con rmar los hallazgos positivos con una angiografía coronaria. La RM cardíaca sin pruebas de esfuerzo se puede utilizar para examinar la función y la estructura cardíacas, pero no es óptima SAMPLE

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