Sabatine. Casos clínicos_1ed

Capítulo 1 Cardiología 35

quirúrgica o percutánea después del fracaso de la compresión manual. La terapia con ácido acetil- salicílico e inhibidores de P2Y12 no se revierte rápidamente y, por lo tanto, suspenderla no ayuda- ría en el contexto agudo. Cualquier decisión sobre la modi cación de la terapia antiplaquetaria a largo plazo (lo que sería poco probable) debe tomarse en consulta con el cardiólogo. 17. La respuesta correcta es: B. Se puede suspender el clopidogrel para realizar la artroplastia de rodilla. En este escenario clínico, el clopidogrel puede mantenerse para permitir que el paciente se someta a un reemplazo de rodilla. La decisión inicial sobre la duración del tratamiento antiagre- gante plaquetario doble depende de la indicación de colocación de una endoprótesis vascular. Se considera que los pacientes a los que se les realiza colocación de una endoprótesis vascular para el tratamiento de un síndrome coronario agudo tienen un mayor riesgo de trombosis de la endopróte- sis vascular e IM recurrente; por lo tanto, la terapia antiplaquetaria dual se recomienda idealmente durante un mínimo de 12 meses, independientemente del tipo de endoprótesis vascular. Por el con- trario, las endoprótesis vasculares colocados para la cardiopatía isquémica estable exigen un trata- miento antiplaquetario doble durante un mínimo de 6 meses si se coloca una endoprótesis vascular liberadora de fármacos. El cangrelor, un inhibidor de P2Y12 intravenoso, no funciona para los proce- dimientos electivos, pero puede considerarse como un puente intravenoso de uso no aprobado con esta indicación para los procedimientos semiurgentes en pacientes en los que el riesgo de trombosis de la endoprótesis vascular debido a la terapia antiplaquetaria dual se considera alto. Las pruebas de esfuerzo no tienen ningún papel para orientar la duración de la terapia antiplaquetaria dual. 18. La respuesta correcta es: A. Una estrategia conservadora de ácido acetilsalicílico, blo- queadores β y nitratos según la necesidad, seguida de estratificación de riesgo no invasiva (prueba de esfuerzo) para ayudar a determinar si la angiografía coronaria es apropiada, siempre que el paciente permanezca asintomático. Todos los pacientes que presenten angina inestable o IM sin elevación del ST deben realizarse una evaluación del riesgo, que se puede realizar con dos puntuaciones de uso común: trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI) o puntuaciones del Global Registry of Acute Coronary Events. Se debe realizar una angiografía de diagnóstico urgente/inmediata con la intención de revascularizar en aquellos pacientes con IM sin elevación del ST que tengan angina refractaria o inestabilidad hemodinámica/eléctrica. La angiografía diagnóstica temprana (dentro de las 24 h) con la intención de revascularizar está indicada en pacientes estabi- lizados con IM sin elevación del ST que tengan un alto riesgo de eventos clínicos. En los pacientes, como en este ejemplo, de bajo riesgo (puntuación TIMI 0-2 o puntuación del Global Registry of Acute Coronary Events ≤ 108), se siguió una estrategia conservadora de tratamiento médico óp- timo con angiografía coronaria en aquellos pacientes con síntomas persistentes o recurrentes o se pueden considerar los resultados de la prueba de esfuerzo de alto riesgo. 19. La respuesta correcta es: C. Metoprolol. En este paciente que tiene un IM con elevación del segmento ST y planes de realizarse una intervención coronaria percutánea primaria, la exploración física sugiere características de insu ciencia de la bomba cardíaca en evolución (DVY elevada, es- tertores basilares y S3) con datos de hipoperfusión (extremidades inferiores frías) e inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión con presión de pulso estrecha). Se recomienda la terapia con bloqueadores β dentro de las primeras 24 h en pacientes con IM con elevación del ST, pero debe posponerse en aquellos con IC, gasto cardíaco disminuido o con riesgo de desarrollar choque cardiogénico, ya que puede bloquear el sistema simpático compensatorio de respuesta. 20. La respuesta correcta es: D. Ecocardiografía transtorácica urgente. La terapia de reperfusión rápida ha disminuido la incidencia de complicaciones mecánicas del IM. No obstante, se requiere un alto índice de sospecha. Los pacientes con presentaciones tardías de IM de territorio más grande, especialmente de la pared anterior, tienen mayor riesgo de desarrollar un defecto del tabique ven- tricular. El soplo holosistólico áspero en el borde esternal inferior, especialmente en presencia de frémito sistólico palpable, es patognomónico de comunicación interventricular. El diagnóstico se realiza típicamente mediante ecocardiograma transtorácico, aunque un aumento de la SaO 2 venosa entre la aurícula derecha y la AP por cateterismo cardíaco derecho puede ser indicativo. El trata- miento de nitivo requiere reparación quirúrgica. Los fármacos reductores de la poscarga (nitropru- siato) y las intervenciones (bomba de balón intraaórtico) pueden ayudar a disminuir la derivación de izquierda a derecha a través del defecto del tabique ventricular como puente hacia la cirugía. SAMPLE

CARDIOLOGÍA