Sabatine. Casos clínicos_1ed

32 Medicina de bolsillo. Casos clínicos

5. La respuesta correcta es: C. Iniciar tratamiento con bloqueadores β . En el ECG se muestra prolongación del complejo QT. El segmento QT se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el nal de la onda T. El complejo QT se corrige para la FC con la fórmula de Bazett: Complejo QT = intervalo QT √RR (RR se mide en segundos). La fórmula de Bazett puede sobrecorregir en caso de FC alta y no corregirse con frecuencias bajas. El complejo QT normal para hombres es < 440 ms y para mujeres < 460 ms. Una vez que el complejo QT es > 500 ms, aumenta el riesgo de torsade de pointes (taquicardia ventricular en entorchado). Las FC más lentas, potencialmente inducidas por agentes nodales como los bloqueadores β , aumentan el riesgo de torsade de pointes en presencia de prolongación del complejo QT. Por lo tanto, al iniciar cualquier medicación que prolongue el inter- valo QT, es prudente la monitorización por ECG de la prolongación del intervalo del complejo QT. El diferencial para la prolongación del intervalo QT es amplio pero incluye ciertos antiarrít- micos (como clase Ic, III), antipsicóticos (clorpromazina, haloperidol, ziprasidona, quetiapina), antimicrobianos (¢uoroquinolonas, macrólidos, azoles), antieméticos (ondansetrón, droperidol), analgésicos que incluyen metadona y alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipocalemia). Para este paciente, la combinación de metadona y el nuevo inicio de una ¢uoroquinolona pueden haber contribuido a esta prolongación del complejo QT. Para los pacientes en los que se observa una prolongación del intervalo QT, se recomienda la monitorización seriada del ECG, la corrección de los electrólitos PR y la interrupción de los medi- camentos no esenciales que prolongan el intervalo QT. No existen pautas para la interrupción de los medicamentos que prolongan el intervalo QT y se debe utilizar el criterio clínico. 6. La respuesta correcta es: D. Embolia pulmonar. En el ECG se muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de aproximadamente 1 00 latidos/min. Además, existe evidencia de sobrecarga del hemi- cardio derecho manifestada por la onda S prominente en la derivación I, la inversión de la onda T y la onda Q en la derivación III, así como un BRD. Otros hallazgos de sobrecarga del hemicardio derecho (que no se ven en este ECG) incluyen elevaciones del ST en las derivaciones precordiales. Debido al factor de riesgo de la paciente (consumo de tabaco), los hallazgos de la exploración física (incluido el edema del miembro inferior izquierdo mayor que el derecho) y los hallazgos del ECG, la embolia pulmonar es el diagnóstico más probable. Los IM con elevación del ST inferior se presentan con dolor torácico u otro dolor torácico equivalente, así como elevaciones del ST > 1 mm en las derivaciones inferiores (II, III, aVF). La pericarditis se mani esta de manera temprana con elevaciones difusas del ST y con depresiones de PR (excepto aVR, que tiene elevación de PR y depresión de ST). Los IM sin elevación del ST pueden tener o no hallazgos en el ECG, incluidas depresiones del ST e inversiones de la onda T con troponina positiva, pero por lo general no se manifestarían con un BRD nuevo. 7. La respuesta correcta es: A. Verificar las derivaciones posteriores. Las derivaciones posteriores (V 7 -V 9 ) deben controlarse en los pacientes con antecedentes compatibles con un síndrome coronario agudo cuando en el ECG estándar inicial de 12 derivaciones se observan depresiones del ST en V 1 -V 3 (correspondientes a elevaciones posteriores del segmento ST), onda R > onda S en V 1 (correspon- diente a una onda Q posterior), o sin cambios en el segmento ST. Si en las derivaciones posteriores se revelan elevaciones del segmento ST, exigiría una revascularización urgente, ya que esto sería compa- tible con un IM con elevación del ST. Si bien la embolia pulmonar puede causar dolor en el tórax, con mayor frecuencia es pleurítica. Los cambios en el ECG en la embolia pulmonar incluyen evidencia de sobrecarga ventricular derecha como onda S en la derivación I, onda Q en la derivación III, inversión de la onda T en la derivación III, BRD, desviación del eje derecho y elevaciones del segmento ST en las derivaciones precordiales anteriores. Si bien la pericarditis puede causar dolor de tórax, suele ser un dolor agudo que empeora con la inspiración y disminuye al sentarse hacia adelante. En la exploración física puede haber un roce pericárdico y es posible que en el ECG se observe elevación difusa del ST con depresiones PR. Si bien la colchicina es el tratamiento de primera línea, los antecedentes y las pruebas no son compatibles con la pericarditis. La enfermedad por re¢ujo gastroesofágico puede causar ardor en el tórax. A menudo ocurre después de comer, puede estar asociado con un sabor ácido en la boca y empeora después de la comida y con la posición en decúbito. El antecedente de dolor torácico es más preocupante por un posible síndrome coronario agudo. 8. La respuesta correcta es: A. Notificar al laboratorio de cateterismo cardíaco para revascu­ larización urgente. El ECG es preocupante por un IM con elevación del ST inferoposterior y el pa- ciente debe acudir a una coronariografía urgente. La elevación del segmento ST en las derivaciones SAMPLE

CARDIOLOGÍA