Sabatine. Casos clínicos_1ed

Capítulo 1 Cardiología 31

RESPUESTAS

1. La respuesta correcta es: B. Infarto de miocardio con elevación del ST inferior. El paciente tiene elevaciones del ST ≥ 1 mm en dos derivaciones contiguas (III, aVF), que cumplen los criterios de IM con elevación del ST. La presencia de depresiones de ST en las derivaciones I y aVL re¢eja cambios recíprocos, mientras que la presencia de depresiones de ST en las derivaciones V 2 y V 3 puede indicar isquemia miocárdica posterior. Además, hay inversiones de onda T en V 4 -V 6 . El paciente cumple los criterios de IM con elevación del ST y requiere revascularización urgente. La ausencia de elevaciones anteriores (V 3 -V 4 ) hace que la afectación anterior sea poco probable y la naturaleza territorial de los cambios del ECG es un argumento en contra de la pericarditis. 2. La respuesta correcta es: C. Pericarditis. El paciente tiene elevaciones del ST cóncavas difusas ascendentes a lo largo de múltiples territorios vasculares, lo que hace que la pericarditis sea el diagnóstico más probable. Además, la derivación aVR tiene una depresión ST con elevación del seg- mento PR. En resumen, este ECG es más indicativo de in¢amación pericárdica. Dado el pródromo vírico, es muy probable que este paciente tenga pericarditis por virus. Los IM con elevación del segmento ST anterior se presentan con elevaciones en las derivacio- nes precordiales anteriores (V 3 y V 4 ) y representan la oclusión de la arteria descendente anterior izquierda o sus ramas. Los IM con elevación del ST inferior ocurren con elevaciones del ST en las derivaciones II, III y aVF e implican la oclusión de la arteria coronaria derecha (o sus ramas) en el 85% de los pacientes y de la arteria circun¢eja izquierda (o sus ramas) en el 15% (en los que la arteria descendente posterior surge de la arteria circun¢eja izquierda). 3. La respuesta correcta es: C. FA con bloqueo de rama derecha (BRD) y bloqueo fascicu- lar anterior izquierdo. La frecuencia ventricular irregular con ausencia de ondas P visibles hace que la FA sea el ritmo auricular subyacente más probable. El paciente tiene un BRD que se mani esta con morfología clásica en V 1 -V 3 . Un BRD se de ne por un QRS ≥ 1 20 ms ( 11 0- 11 9 = retraso de la conducción intraventricular o «incompleto»), rSR' en las derivaciones precor- diales R (V 1 , V 2 ) y onda S ancha en I y V 6 . A veces, se observan depresiones ST o inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales derechas. Además, este paciente tiene una desviación del eje a la izquierda, lo que normalmente no ocurre con un BRD; esto sugiere que también está presente un bloqueo fascicular anterior izquierdo. La presencia de un BRD con bloqueo fascicular anterior izquierdo se denomina bloqueo bifascicular . El bloqueo cardíaco completo requiere evidencia de disociación auricular y ventricular con una frecuencia auricular que sea regular y exceda la frecuencia ventricular, y una frecuencia ventricular regular. La amplitud y la frecuencia de las despolarizaciones ventriculares dependen de dónde se originan los latidos ventriculares en el sistema His-Purkinje (los latidos de salida de unión más altos tienen complejos más estrechos y frecuencias más rápidas que los que se originan en el sistema de Purkinje). El paciente no tiene BRI. Los BRI se de nen por un QRS ≥ 1 20 ms con un R monofásico, difuso y amplio en I, aVL y V 5 -V 6 . RS puede estar presente en V 5 -V 6 si el paciente tiene cardiomegalia. Además, hay ausencia de ondas Q en I, V 5 y V 6 . El paciente no cumple con estos criterios y por lo tanto no tiene BRI. 4. La respuesta correcta es: B. Hipercalemia. La hipercalemia se caracteriza por cambios en el ECG que pueden incluir ondas T hiperagudas o puntiagudas. Esto puede progresar a un acorta- miento del intervalo QT, prolongación de PR y bloqueo auriculoventricular y, en caso de elevación extrema, QRS ensanchado y elevación del ST. La hipercalcemia produce un acortamiento del inter- valo QT con ondas T aplanadas, ondas P y elevación del punto J. La hipocalemia causa aplanamiento de las ondas T en el ECG, presencia de ondas U y prolongación del intervalo QT. Aunque la isque- mia también puede presentarse con ondas T hiperagudas, la falta de dolor torácico o equivalentes anginosos hace que este diagnóstico sea menos probable. SAMPLE

CARDIOLOGÍA