Positano. Medicina y cirugía de pie y tobillo de bolsillo

ÚLCERAS DIABÉT ICAS

DAVID C. HATCH JR • DAVID G.ARMSTRONG • NORMANA.WORTZMAN

H ERIDAS DEL PIE DIABÉTICO • Incidencia: hasta una cuarta parte de todos los pacientes con dia- betes mellitus (DM); la infección causa 25% de todas las estancias hospitalarias de DM; precede a un 75% de todas las amputaciones no traumáticas ( N Eng J Med 2017, en prensa). • Etiología: fuerzas de cizalla sobre áreas de prominencia o elemento ofensor + pérdida de la sensación protectora (PSP) + DM → rotura no percibida del tejido blando (TB) + bacterias ± isquemia → infección. • Historia: DM, PSP, deformidad física, trauma o calzado no apro- piado; se nota el drenado en los calcetines; mal olor; posibles sínto- mas de infección; niveles incontrolables de glucosa. E VALUACIÓN CLÍNICA • Evaluación general: ≥ 2 síndrome de respuesta inflamatoria sisté- mica (SRIS) posible → ayuno (NPO, non per os,“ nada por la boca”) ahora, preparar al paciente para posible cirugía dependiendo de estudios y evaluación meticulosos (tabla 10-1). • Evaluación vascular: presión dinámica (PD), pulsos tibiales pos- teriores (TP), tiempo de relleno capilar (TRC); ↓ pulsos y TRC → estudios vasculares no invasivos, si son anormales → US arterial + consulta con el cirujano vascular. • Doppler arterial en el lecho del enfermo: señales bifásicas o trifásicas normales a intensidad moderada; anormales → monofá- sicas, débiles. • ABI: Normal 0.8 a 1.4; >1.4 posibles calcificaciones articulares; 0.8 a 0.3 → enfermedad moderada a grave; > 0.3 → isquemia crí- tica de la extremidad. • TcPO 2 : ≥ 40 mm Hg → el menor asociado con curación del TB. • Presión de perfusión cutánea (PPC): ≥ 30 mm Hg posible predictor del potencial de curación de la herida. • Evaluación de la herida: tamaño + deterioro, rastreo; compo- sición básica (granular, fibrosa, necrótica); profundidad (superficial, subcutánea, tendón, hueso). • Fluctuación o crepitación → ayuno (NPO), estudios de imagen urgentes para evaluar gas/absceso. Tabla 10-1 Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) Temperatura Ritmo cardiaco Ritmo respiratorio Conteo de leucocitos MPLE

D IA ABETES ÚLCERAS 10-1

> 12 k/mm 3 , < 4 k/mm 3 o > 10% bandas

T > 38°C o < 36° C

>90 lpm*

>20 rpm**

* Latidos por minuto **Respiraciones por minuto