Oncología de bolsillo

INMUNOLOGÍA  42 TOXICIDAD DE LAS INMUNOTERAPIAS CLAIRE F. FRIEDMAN  •  MICHAEL A. POSTOW Inhibidores de los puntos de control (IPC) Los IPC promueven la inmunidad contra el tumor al bloquear a los reguladores negativos de la función de los linfocitos T. Antígeno 4 de los linfocitosT citotóxicos (CTLA-4): el ipilimumab está autorizado por la FDA para el tto. del melanoma avanzado. Molécula de muerte programada 1 (PD- 1 /PD-L 1 ): nivolumab y pembrolizumab están autorizados por la FDA para tratar melanoma, CPNM, CCR, CECC y LH, y atezolizumab para el CA de vejiga. Efectos adversos relacionados con la inmunidad (EAri) Conjunto único de EA inflamatorios: difieren de los asociados con la QT. Su incidencia depende del tipo de anticuerpo utilizado: los inhibidores de PD- 1 /PD-L 1 se relacionan con tasas menores de tox. vs inhibidores de CTLA-4; la combinación de Los EAri pueden calificarse según su gravedad en grados 1 -5 (G 1 -G5) según la CTCAE. Los pacs. que reciben inhibidores de los puntos de control son vigilados de cerca para detectar el desarrollo de EAri; el tto. para los EAri debe iniciarse de inmediato cuando se reconocen, para prevenir la morbilidad y la mortalidad. La mayor parte de los EAri puede tratarse en el pac. ambulatorio, pero debe considerarse la hospitalización en caso de EAri de grado ≥ 3 o grado 2 graves (v. tabla). Los corticoesteroides orales (equivalentes a 1 mg/kg/día de prednisona) son el 1. er tto. de la mayor parte de los EAri de grados 3-4, y pueden considerarse en los G2. La inmunoterapia debe suspenderse definitivamente si los sínts. no se resuelven y se recupera la condición inicial o no alcanzan una intensidad ≤ G 1 tras un tto. de 1 2 semanas. Exantema y prurito Son los EAri más frecuentes en pacs. tratados con un inhibidor del punto de control (~25-40%), si bien los episodios de grados 3-4 son infrecuentes ( < 5%; la tasa más alta se observa en personas tratadas con nivolumab + ipilimumab) ( Oncologist 20 1 6;2 1 [ 1 0]: 1 230) . Habitualmente, el exantema es eritematoso, reticular y maculopapular, no obstante se ha informado de penfigoide ampolloso y sínd. de Sweet. Tratamiento G 1 -2: de apoyo: corticoesteroides tópicos, antihistamínicos orales para el prurito. G ≥ 3: corticoesteroides orales, equivalentes a 1 mg/kg/día de prednisona. La inmunoterapia debe detenerse hasta que los sínts. se resuelvan y alcancen el nivel inicial o sean G 1 . En el exantema grave que no responde a los corticoesteroides orales es posible considerar la adición de otros fármacos inmunosupresores, como infliximab, MMF o ciclofosfamida. Se ha informado de sínd. de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica: los pacs. deben ser hospitalizados para recibir tratamiento de apoyo con soluciones i.v. y electrólitos. Efectos tóxicos sobre las mucosas (es decir, xerostomía): se identifican ante todo con los Ac contra PD- 1 ; medidas de apoyo con caramelos ácidos ocasionales; en algunos casos los colutorios con dexametasona pueden ser efectivos. Vitíligo: se relaciona con una respuesta favorable al tto. en pacs. que reciben pembrolizumab. Diarrea y colitis Se identifican la mayoría de las veces en pacs. tratados con algún Ac contra CTLA-4; mediana de tiempo hasta su aparición de 6-8 semanas tras iniciar el tto. Deben descartarse otras etiologías: infección por Clostridium difficile u otros patógenos GI. Tratamiento G 1 : antidiarreicos (loperamida); puede considerarse el uso de budesónida 9 mg/día. G ≥ 2: corticoesteroides orales; puede añadirse infliximab (fármaco anti-TNF) en dosis de 5 mg/kg 1 vez c/ 2 semanas en caso de sínts. graves, resistentes a esteroides o ambos. La budesónida no es útil para prevenir la diarrea al iniciar la inmunoterapia. Hepatitis Se relaciona con ↑ de AST y ALT, con una frecuencia mucho mayor que bilirrubina. Se informa más a menudo en pacs. que reciben Ac bloqueadores de CTLA-4 (G3/4 < 1 0%) en comparación con aquellos tratados con bloqueadores de PD- 1 . La función hepática debe evaluarse antes de administrar cada dosis del inhibidor del punto de control y, de encontrarse anomalías, deben descartarse otras causas de hepatitis, tanto virales como farmacológicas. AMPLE nivolumab + ipilimumab se vincula con las tasas más altas. Principios generales para el tratamiento de los EAri