Oncología de bolsillo

Se recomienda tratar rápidamente con corticoesteroides (prednisona, 1 -2 mg/kg/día, o metilprednisolona, 0,5- 1 mg/kg/día). En casos poco frecuentes, los ↑ de AST y ALT son resistentes a esteroides, y MMF (500- 1 000 mg c/ 1 2 h) o tacrolimús pueden ser beneficiosos. El infliximab está contraindicado en pacs. con hepatitis, ante el ↑ del riesgo de hepatotoxicidad relacionado con el fármaco mismo. En casos con gran refractariedad y descompensación clínica rápida, es posible añadir globulina antitimocito, 1 ,5 mg/kg durante 2 días consecutivos, al tto. con esteroides y MMF. Endocrinopatías Pueden presentarse con sínts. inespecíficos, entre ellos fatiga, náusea, cefalea y depresión. Los sínds. incluyen hipofisitis, trastornos tiroideos, diabetes mellitus e insuficiencia suprarrenal. La endocrinopatía relacionada con inhibidores inmunitarios del punto de control suele obligar a la restitución hormonal permanente. Se requiere la vigilancia de rutina de la función tiroidea con una valoración de TSH mediante laboratorio antes de administrar cada dosis de ipilimumab, o al utilizarlo en combinación con nivolumab. El sínd. más grave corresponde a la insuficiencia suprarrenal aguda o la crisis suprarrenal. Debe recurrirse a esteroides en dosis para estrés si se sospecha una crisis suprarrenal. Se necesita hospitalizar al pac. para controlar las manifestaciones de deshidratación intensa, anomalías electrolíticas (hiperpotasemia e hiponatremia), la hipot. y el shock. Neumonitis Es rara ( < 1 0%), pero potencialmente mortal. Es un EAri observado en pacs. tratados con Ac bloqueadores de CTLA-4 y PD- 1 /PD-L 1 y, con más frecuencia, con los inhibidores de PD- 1 . La neumonitis debe sospecharse en cualquier pac. con sínts. pulmonares, como infección de vías respiratorias altas, tos de inicio reciente, disnea o hipoxia (oximetría de pulso < 90%); debe considerarse la solicitud de una TC, puesto que la RxT carece de sensibilidad. Tratamiento G 1 : detener la inmunoterapia y vigilar detenidamente, con un umbral bajo para inicio de esteroides (esto es, 1 mg/kg/día prednisona o su equivalente). G ≥ 2: considerar la broncoscopia para descartar una etiología infecciosa. Iniciar dosis altas de corticoesteroides (esto es, metilprednisolona, 2-4 mg/kg/día) y tto. inmunosupresor adicional; pueden administrarse MMF, ciclofosfamida e infliximab. Toxicidad neurológica (rara; < 5%) Entre las manifestaciones que se informan están neuropatía, meningitis, encefalitis, un sínd. similar a la miastenia grave y sínd. de Guillain-Barré. La punción lumbar puede ser útil: buscar ↑ de leucocitos. La administración de corticoesteroides en dosis altas (como metilprednisolona, 2 mg/kg), IgIV, plasmaféresis o todas ellas puede detener y revertir las complicaciones neurológicas.

INMUNOLOGÍA  43

Tipo y gravedad del EAri Colitis, diarrea o ambas grados 3-4 Incremento de ≥ 7 evacuaciones/ día respecto a lo normal Dolor abdominal, fiebre y cambio de los hábitos intestinales grados 3-4 AST,ALT o ambas > 5 LSN TBili > 3 LSN Tto. con MMF según se requiera AMPLE Tto. inicial Inmunosupresión adicional Si no hay mejoría tras 3 días, administrar infliximab, 5 mg/kg El infliximab puede repetirse tras 2 semanas, de ser necesario Esquema para retirada progresiva de inmunosupresión Retirada escalonada de esteroides en 4-6 semanas, según se tolere Incrementar los esteroides si la diarrea se reactiva y después reiniciar su retirada Ingreso hospitalario para administración de corticoesteroides i.v. (metilprednisolona, 1 -2 mg/kg/día) Medidas de apoyo que incluyen soluciones i.v., oxígeno según se requiera Detener el uso de fármacos hepatotóxicos Considerar la administración de antibióticos empíricos Hepatitis Si no se observa mejoría tras 3 días, iniciar MMF 500- 1 000 mg c/ 1 2 h No utilizar infliximab Retirada progresiva de esteroides según se tolere; suspender MMF una vez que la dosis de prednisona se haya reducido hasta 1 0 mg/día Neumonitis grados 3-4 Sínts. que amenazan la vida Si no se observa Retirar con lentitud los esteroides en el transcurso de 6 semanas

mejoría tras 48 h, iniciar un agente adicional como se indica arriba, o ciclofosfamida

Hipoxia que empeora