Nachman.Manual de glomerulonefritis

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Sección I /​Introducción

• Posibles exposiciones (p. ej., fármacos terapéuticos) • Pueden ser causales. • Pueden modificar o amplificar la enfermedad subyacente. • Posibles asociaciones genéticas • Pueden ser directamente causantes frente a los factores de riesgo no cau santes (p. ej., APOL1 ). 3,4 • Pueden formar parte de un síndrome identificable (p. ej., síndrome de Alport con características oculares, auditivas u otros rasgos reconocibles). 5 • Pueden ser congénitas o esporádicas. MECANISMOS PATOGÉNICOS GENERALES DE LAS GLOMERULOPATÍAS Conceptualmente, las glomerulopatías podrían clasificarse en seis grandes categorías ( véase tabla 1-1): 1. Anomalías estructurales de la membrana basal glomerular (MBG) primarias. Se trata de enfermedades resultantes de la estructura irregular del colágeno de tipo IV causada por anomalías de los genes que codifican una de las moléculas implicadas en la formación de los trímeros normales del colágeno clínicamente relacionados con el síndrome de Alport, a saber, COL4A3 o COL4A4 (asociados a los modos de transmisión autosómicos) o COL4A5 en el cromosoma X (asociado al síndrome de Alport ligado al cromosoma X) y, con menor frecuencia, LMX1B, que codifica un factor de transcripción implicado en la regulación de varios genes asociados a la MBG y a los podocitos, o LAMB2, que codifica la laminina β 2 , que es un componente importante de la MBG. 2. Enfermedades que producen lesiones endoteliales y trombosis glomerulares. Entre ellas se encuentran la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome urémico hemolítico (SUH) y las microangiopatías asociadas a diversas enfermedades subyacentes o exposiciones. El SUH se ha subdividido tradicional mente en diarreico y «atípico» (SUHa). 6 Aunque clínica e histológicamente son similares, estos tres síndromes difieren en sus mecanismos patogénicos. La PTT es resultado de la actividad defectuosa de ADAMTS-13 (una desintegrina y me taloproteinasa con un motivo de trombospondina de tipo 1, miembro 13), ya sea por una deficiencia hereditaria o por anticuerpos inhibidores adquiridos. La acti vidad deficiente de ADAMTS-13 da lugar a moléculas del factor de von Willebrand anormalmente grandes en la superficie de las células endoteliales que atrapan las plaquetas, lo que da lugar a trombos microvasculares. 7-9 El SUH diarreico es resul tado de la lesión directa a las células endoteliales por la toxina Shiga. Por último, en la actualidad se reconoce que el SUHa es consecuencia de la desregulación de la vía alterna de activación del complemento ( véase el punto 5 más adelante). 3. Enfermedades mediadas por complejos inmunitarios ( fig. 1-2 ). Histopatológi camente, estas enfermedades se caracterizan por el depósito granular de inmuno globulina (Ig) a lo largo de las asas capilares glomerulares. Se subclasifican conceptualmente de la siguiente forma: a. Formación in situ de complejos inmunitarios en la pared capilar glomerular por la unión de anticuerpos a su antígeno diana. El antígeno puede ser intrínseco al glomérulo (podocito; p. ej., receptor de la fosfolipasa A2 [PLA2R, phospholipase A2 receptor ] en el caso de la nefropatía membranosa) 10 o puede ser un antígeno plantado (p. ej., el depósito subepitelial del antígeno nefritogénico catiónico en la GN postestreptocócica). 11 La formación in situ de complejos inmunitarios por lo general se produce en el espacio subepitelial ( véase cap. 16). b. El depósito de inmunocomplejos circulantes, mediante el cual, además de la for mación de complejos en la zona subepitelial, algunos complejos inmunitarios

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