Marks. Bioquímica Médica Básica

Incluye eBook

BIOQUÍMICA MÉDICA BÁSICA MARKS

Un enfoque clínico

5.ª edición

Incluye MICHAEL LIEBERMAN ALISA PEET AMPLE en línea contenidoadicional

Marks BIOQUÍMICA MÉDICA BÁSICA Un enfoque clínico 5.ª edición

AMPLE

Marks Bioquímica médica básica Un enfoque clínico 5.ª edición

Michael Lieberman, PhD Distinguished Teaching Professor Department of Molecular Genetics, Biochemistry and Microbiology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio

Alisa Peet, MD Associate Dean Clinical Education Associate Professor of Clinical Medicine Lewis Katz School of Medicine at Temple University Philadelphia, Pennsylvania

Ilustraciones de Matthew Chansky AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Capítulos 18, 25, 29, 30, 34, 37, 39, 43 y 47 Gerardo Hernández Puga

Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna y Oncología Médica Profesor de Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina, UNAM Introducción a secciones V, VI y VII y capítulos 5, 6, 7, 8, 9, 10, 17, 19, 24, 26, 31, 33, 38, 40, 41, 44 y 45 Jorge A. Leyva Rojas, MSc, Dr. rer. nat Profesor-Investigador, Docente de Bioquímica, Maestría en Genética, Facultad de Ciencias Básicas y Biomédicas, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia Introducción a sección I y capítulos 1 y 2 Deyamira Matuz Mares Maestra en Ciencias Biológicas, Coordinadora de Enseñanza, Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, UNAM Introducción a sección II y capítulos 3, 4, 15, 16, 22 y 23 Dra. C. Ana María G. Rivas Estilla Profesor e Investigador, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L., México Capítulos 27 y 28 Dra. en C. Martha Rosales Aguilar Profesor-Investigador, Facultad de Medicina y Psicología, Universidad Autónoma de Baja California, México Introducción a secciones III y IV y capítulos 11, 12, 20 y 21 Pedro G. Santiago-Cardona, Ph. D. Basic Science Department, Biochemistry & Cancer Biology Divisions, Ponce Health Sciences University Capítulos 13, 14, 32, 35, 36, 42 y 46 D. en C. José María Vera Cruz Profesor Investigador Titular “A”, Profesor de la Unidad de Aprendizaje “Bioquímica Médica” para la Licenciatura, Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Miembro del PRODEP

Traducción Dra. R. Gabriela León Jiménez Médico Cirujano

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Karen Estrada Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Eduardo Mendoza Maquetación: Arturo Rocha Hernández Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información gene- ral relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Admi- nistration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artís- tica o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autoriza- ción de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-52-1 Depósito legal: M-8409-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Marks’ Basic Medical Biochemistry. A Clinical Approach de Michael Lieberman y Alisa Peet, 5.ª edición, publicada por Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-2481-8 AMPLE Copyright © 2018 Wolters Kluwer

Prefacio a la 5.ª edición

Han pasado cinco años desde que se completó la cuarta edición en inglés de esta obra. La quinta edición tiene algunos cambios organizacionales significativos, derivados de evalua- ciones extensas del cuerpo docente y de estudiantes que usaron la cuarta edición en sus clases y estudios. Las características pedagógicas principales del texto se conservan y se han mejorado por los siguientes cambios en la quinta edición: 1. Cada historia del paciente se ha analizado y revisado para reflejar los estándares de atención actuales (de 2016). Los nombres de pacientes se han conservado en la edición en español. Las claves para indicar los nombres “viejos” y los “actua- les” de la edición en inglés se encuentran en el suplemento en línea. 2. Los comentarios bioquímicos relacionados con cada capítulo se han actualizado, cuando ha sido adecuado, para permitir que los estudiantes vean hacia dónde se han dirigido los esfuerzos de investigación actuales. 3. La presentación del metabolismo se ha alterado de manera que la glucólisis es ahora el primer tema expuesto, seguido del ciclo del ácido tricarboxílico y des- pués, la fosforilación oxidativa. La correlación entre los capítulos de la cuarta edición y los de la quinta edición es la siguiente: a. Los capítulos 1 a 18 no tienen cambios b. La sección IV ahora se titula “Metabolismo de los carbohidratos, oxidación de combustible y la generación de trifosfato de adenosina” y consta de los capítulos 19 a 28.

i. El capítulo 19 de la quinta edición (Conceptos básicos en la regulación del metabolismo de combustible por la insulina, el glucagón y otras hormonas) se basa en el capítulo 26 de la cuarta edición. ii. El capítulo 20 de la quinta edición (Bioenergética celular: trifosfato de adenosina y O 2 ) se basa en el capítulo 19 de la cuarta edición. iii. El capítulo 21 de la quinta edición (Digestión, absorción y transporte de carbohidratos) se basa en el capítulo 27 de la cuarta edición. iv. El capítulo 22 de la quinta edición (Generación de trifosfato de adeno- sina a partir de glucosa, fructosa y galactosa: glucólisis) se basa en el capítulo 22 de la cuarta edición y también contiene partes del capítulo 29 de la cuarta edición (Vías del metabolismo del azúcar: vía de la pentosa fosfato, fructosa y metabolismo de la galactosa). v. El capítulo 23 de la quinta edición (Ciclo del ácido tricarboxílico) se basa en el capítulo 20 de la cuarta edición. vi. El capítulo 24 de la quinta edición (Fosforilación oxidativa y función mitocondrial) se basa en el capítulo 21 de la cuarta edición. vii. El capítulo 25 de la quinta edición (Toxicidad del oxígeno y lesión por radicales libres) se basa en el capítulo 24 de la cuarta edición. viii. El capítulo 26 de la quinta edición (Formación y degradación del glu- cógeno) se basa en el capítulo 28 de la cuarta edición. ix. El capítulo 27 de la quinta edición (Vía de la pentosa fosfato y la sínte- sis de glucósidos, lactosa, glucoproteínas y glucolípidos) se basa en el capítulo 30 de la cuarta edición, junto con una sección (Vía de la pen- tosa fosfato) del capítulo 29 de la cuarta edición. Esto lleva a la elimi- nación del antiguo capítulo 29 de la tabla de contenido de la quinta edición. x. El capítulo 28 de la quinta edición (Gluconeogénesis y mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre) se basa en el capítulo 31 de la cuarta edición. AMPLE

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Prefacio a la 5.ª edición

c. La sección V (Metabolismo de los lípidos) ahora consta de los siguientes ca- pítulos:

i. El capítulo 29 de la quinta edición (Digestión y transporte de los lípidos de la dieta) se basa en el capítulo 32 de la cuarta edición. ii. El capítulo 30 de la quinta edición (Oxidación de ácidos gra- sos y cuerpos cetónicos) se basa en el capítulo 23 de la cuarta edición. iii. El capítulo 31 de la quinta edición (Síntesis de ácidos grasos, triacilgliceroles y principales lípidos de membrana) se basa en el capítulo 33 de la cuarta edición y también contiene informa- ción básica acerca de eicosanoides del capítulo 35 de la cuarta edición. El material del capítulo 35 de la cuarta edición que no fue incorporado en el capítulo 31 de la quinta edición está disponible como suplemento en línea. En la quinta edición no hay un capítulo separado del metabolismo de eicosanoides. iv. El capítulo 32 de la quinta edición (Absorción, síntesis, meta- bolismo y destino del colesterol) se basa en el capítulo 34 de la cuarta edición. v. El capítulo 33 de la quinta edición (Metabolismo del etanol) se basa en el capítulo 25 de la cuarta edición. vi. El capítulo 34 de la quinta edición (Integración del metabolis- mo de carbohidratos y lípidos) se basa en el capítulo 36 de la cuarta edición.

d. La sección VI (Metabolismo del nitrógeno) tiene el mismo orden de capítulos que la cuarta edición, pero debido a que antes se eliminaron dos capítulos, el número de los capítulos de la quinta edición tiene dos menos que la cuarta edición. La sección VI de la quinta edición comprende los capítulos 35 a 40, en tanto que en la cuarta edición, eran los capítulos 37 a 42. e. La sección VII (Metabolismo tisular) tiene el mismo orden de los capítulos que la cuarta edición, pero los números de los capítulos de la quinta edición son dos menos que en la cuarta. La sección VII de la quinta edición compren- de los capítulos 41 a 47, en tanto que en la cuarta edición, eran los capítulos 43 a 49. 4. El número de preguntas de revisión impresas al final de cada capítulo ha aumen- tado a 10, es decir, se incluyen cinco preguntas más por capítulo que en la cuarta edición (470 preguntas en total). El banco de preguntas en línea relacionado con el texto ha aumentado a 560 preguntas, en comparación con las 468 preguntas de la cuarta edición. En la medida de lo posible, las preguntas se presenta en el for- mato del National Board of Medical Examiners. Como se estableció en ediciones previas, al revisar un texto dirigido principalmente a estudiantes de medicina, los autores siempre consideran los nuevos avances en bioquímica y analizan si se deben incluir en el texto. Hemos decidido solo incluir avances que permitan al estudiante relacionar mejor la bioquímica con la medicina y las futuras herramientas diagnósticas. Aunque aportar avances incompletos, pero interesantes, a los estudiantes gra- duados es mejor para su educación, los estudiantes de medicina obtienen mayores benefi- cios de un método más dirigido, que enfatice la manera en la que la bioquímica es útil para la práctica de la medicina. Este es uno de los objetivos principales del texto. Cualquier error es responsabilidad de los autores, y agradeceremos que se nos notifi- que cuando se encuentren. El sitio web de esta edición de Marks. Bioquímica médica básica. Un enfoque clínico contiene las preguntas de opción múltiple adicionales ya mencionadas, una tabla con la lista de los nombres de los pacientes usados en la quinta edición en inglés y su correspon- dencia con los que se utilizaron en la cuarta edición en el mismo idioma, resúmenes de todos los pacientes descritos en el texto (casos de pacientes), todas las referencias de los capítulos y lecturas adicionales (con vínculos para artículos en PubMed cuando sea posi- ble), una lista de las enfermedades presentadas en el libro (con vínculos para sitios web adecuados para obtener más información), y un resumen de todos los métodos descritos a lo largo del texto. AMPLE

Cómo usar este libro

Los iconos identifican los diferentes componentes del libro: los pacientes presentados al inicio de cada capítulo; las notas clínicas, notas de métodos, preguntas y respuestas que aparecen en los márgenes; y los conceptos clave, comentarios clínicos y comentarios bio- químicos que se encuentran al final de cada capítulo. Cada capítulo comienza con un extracto que resume la información desarrollada, por lo que los estudiantes pueden reconocer las palabras clave que esperan aprender. En la si- guiente sección de cada capítulo, “Sala de espera”, se describe a los pacientes y sus males- tares, y se detallan los eventos que resultaron en la búsqueda de ayuda médica:

indica un paciente femenino.

indica un paciente masculino.

indica un paciente infantil o un niño joven.

En cada capítulo que se desarrolla, los iconos aparecen en el margen para identificar la información relacionada con el material presentado en el texto:

indica una nota clínica, por lo general relacionada con el paciente en la “Sala de espera” de ese capítulo. Estas notas explican los signos o síntomas de un paciente o aporta alguna otra información clínica relevante con el texto.

indica una nota de métodos, que se elabora acerca de cómo se requiere la bioquí- mica para realizar e interpretar pruebas de laboratorio comunes.

Las preguntas y respuestas también aparecen en el margen y ayudan al estudiante a reflexionar, una vez que leyó el texto:

indica una pregunta. Por último, se presentan las preguntas de revisión, escritas en un formato similar al del United States Medical Licensing Examination, y muchas de ellas tienen inclinación clíni- ca. Las respuestas a las preguntas de revisión, junto con las explicaciones detalladas, se presentan al final de cada capítulo. AMPLE indica la respuesta a la pregunta. La respuesta a una pregunta siempre se localiza en la página siguiente. Si aparecen dos preguntas en una página, las respuestas se proporcionan en el orden de aparición en la página siguiente. Cada capítulo finaliza con estas tres secciones: comentarios clínicos, comentarios bio- químicos y conceptos clave: En los conceptos clave se resumen los conocimientos importantes del capítulo que son esenciales para el aprendizaje. En los comentarios clínicos se proporciona información clínica adicional y, con frecuencia, se describe el plan de tratamiento y la solución clínica. En los comentarios bioquímicos se agrega información bioquímica que no fue cu- bierta en el texto, o se explora alguna faceta de la bioquímica con más detalle o desde otro ángulo.

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Agradecimientos

Los autores desean expresar su gratitud al Profesor Kent Littleton de la Bastyr University, por su lectura cuidadosa a la cuarta edición y la puntualización de errores que fueron corre- gidos en la quinta edición. Apreciamos en gran medida sus esfuerzos por mejorar el texto. El Dr. Bonnie Brehm fue de crucial ayuda con los aspectos de nutrición del texto y el Dr. Rick Ricer fue invaluable en la creación de preguntas para el texto y para el suplemento en línea. También queremos agradecer las contribuciones iniciales de Dawn Marks, cuya vi- sión de un libro de texto dirigido a estudiantes de medicina llevó a la primera edición de este libro. Su visión sigue siendo aplicable en estos días.

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Contenido

SECCIÓN I Metabolismo de combustibles 1 1 Combustibles metabólicos y componentes de la dieta 3 2 Alimentación o estado de absorción 24 3 Ayuno 34 SECCIÓN II Fundamentos químicos y biológicos de la bioquímica 45 4 Agua, ácidos, bases y amortiguadores 47 5 Estructuras de los principales compuestos del organismo 62 6 Aminoácidos de las proteínas 80 7 Relaciones estructurales y funcionales de las proteínas 100 8 Enzimas como catalizadores 128 9 Regulación de las enzimas 150 10 Relación entre biología celular y bioquímica 169 11 Señalización celular mediante mensajeros químicos 190 SECCIÓN III Expresión génica y síntesis de proteínas 211 12 Estructura de los ácidos nucleicos 213 13 Síntesis de DNA 230

14 Transcripción: síntesis de RNA 251 15 Traducción: síntesis de proteínas 274 16 Regulación de la expresión génica 294 17 Uso de las técnicas de DNA recombinante en medicina 319 18 Biología molecular del cáncer 344 SECCIÓN IV Metabolismo de los carbohidratos, oxidación de combustible y la generación de trifosfato de adenosina 369 19 Conceptos básicos en la regulación del metabolismo del combustible por la insulina, el glucagón y otras hormonas 376 20 Bioenergética celular: trifosfato de adenosina y O 2  394 21 Digestión, absorción y transporte de carbohidratos 415 22 Generación de trifosfato de adenosina a partir de glucosa, fructosa y galactosa: glucólisis 434 AMPLE

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Contenido

23 Ciclo del ácido tricarboxílico 457 24 Fosforilación oxidativa y función mitocondrial 480 25 Toxicidad del oxígeno y lesión por radicales libres 504 26 Formación y degradación del glucógeno 525 27 Vía de la pentosa fosfato y la síntesis de glucósidos, lactosa, glucoproteínas y glucolípidos 543 28 Gluconeogénesis y mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre 566 SECCIÓN V Metabolismo de los lípidos 591 29 Digestión y transporte de los lípidos de la dieta 594 30 Oxidación de ácidos grasos y cuerpos cetónicos 607 31 Síntesis de ácidos grasos, triacilgliceroles y principales lípidos de membrana 631 32 Absorción, síntesis, metabolismo y destino del colesterol 666 33 Metabolismo del etanol 702 34 Integración del metabolismo de carbohidratos y lípidos 719 SECCIÓN VI Metabolismo del nitrógeno 735 35 Digestión de proteínas y absorción de aminoácidos 738 36 Destino del nitrógeno de los aminoácidos: ciclo de la urea 751 37 Síntesis y degradación de aminoácidos 769 38 Tetrahidrofolato, vitamina B 12 y S -adenosilmetionina 790 39 Metabolismo de purinas y pirimidinas 806 40 Relaciones entre tejidos en el metabolismo de los aminoácidos 823 SECCIÓN VII Metabolismo tisular 843 41 Acciones de las hormonas que regulan el metabolismo energético 845 42 Bioquímica de los eritrocitos y otras células de la sangre 869 43 Proteínas del plasma sanguíneo, coagulación y fibrinólisis 893 44 Metabolismo hepático 910 45 Metabolismo del músculo en reposo y durante el ejercicio 932

46 Metabolismo del sistema nervioso 953 47 Matriz extracelular y tejido conectivo 978 Índice alfabético de pacientes 997 Índice alfabético de materias 1000 AMPLE

SECCIÓN V

Metabolismo de los lípidos

L a mayoría de los lípidos encontrados en el cuerpo entra en la categoría de ácidos gra- sos y triacilgliceroles, glicerofosfolípidos y esfingolípidos, eicosanoides, colesterol, sales biliares y hormonas esteroides, así como vitaminas solubles en grasa. Estos lípidos tienen estructuras químicas y funciones muy diversas. Sin embargo, están relacionados por una propiedad común: su relativa insolubilidad en agua. Los ácidos grasos son un combustible principal del cuerpo. Después de comer, se acu- mula el exceso de ácidos grasos y carbohidratos que no son oxidados como grasa (triacilgli- ceroles) en el tejido adiposo. Entre las comidas, estos ácidos grasos son liberados y circulan en la sangre unidos a la albúmina (fig. V.I). En el músculo, hígado y otros tejidos, los ácidos grasos son oxidados a acetil coenzima A (acetil-CoA) en la vía de la β -oxidación. El dinu- cleótido de nicotinamida y adenina reducido (NADH) y el dinucleótido de adenina y flavina reducido (FAD[2H]) generados a partir de la β -oxidación se reoxidan por el O 2 en la cadena de transporte de electrones, con lo que se genera trifosfato de adenosina (ATP). Pequeñas cantidades de ciertos ácidos grasos se oxidan por medio de otras vías que los convierten en combustibles oxidables o en productos de excreción urinaria (p. ej., β -oxidación peroximal). No todo el acetil-CoA generada a partir de la β -oxidación entra al ciclo del ácido tri- carboxílico (ATC). En el hígado, el acetil-CoA generado de la β -oxidación de ácidos gra- sos también se puede convertir en los cuerpos cetónicos acetoacetato y β -hidroxibutirato. Los cuerpos cetónicos son captados por el músculo y otros tejidos, los cuales los convierten nuevamente en acetil-CoA para oxidación en el ciclo del ATC. Se convierten en un com- bustible principal para el cerebro durante el ayuno prolongado. Los glicerofosfolípidos y los esfingolípidos, que contienen ácidos grasos esterificados, se encuentran en las membranas y en las lipoproteínas sanguíneas en las interfases entre los componentes lípidos de estas estructuras y el agua circundante. Estos lípidos de membrana forman barreras hidrofóbicas entre los compartimentos subcelulares y entre los constitu- yentes celulares y el entorno extracelular. Los ácidos grasos poliinsaturados que contienen 20 carbonos forman eicosanoides, que regulan muchos procesos celulares (fig. V.2). El colesterol agrega estabilidad a la bicapa fosfolipídica de las membranas. Actúa como un precursor de las sales biliares, compuestos tipo detergente que funcionan en el proceso de digestión y absorción de lípidos (fig. V.3). El colesterol también actúa como el precursor de las hormonas esteroides, que tienen muchas acciones, incluyendo la regula- ción del metabolismo, crecimiento y reproducción. Las vitaminas solubles en grasa son lípidos que se involucran en funciones diversas tales como visión, crecimiento y diferenciación (vitamina A), coagulación de la sangre (vitamina K), prevención de daño oxidativo a las células (vitamina E) y metabolismo del calcio (vitamina D). Los triacilgliceroles, principales lípidos de la dieta, se digieren en el lumen intestinal (fig. V.4). Los productos iniciales de la digestión, ácidos grasos libres y 2-monoacilglicero- les, son reconvertidos en triacilgliceroles en las células epiteliales del intestino, empacados en lipoproteínas conocidas como quilomicrones (por lo que pueden entrar de manera segu- ra en la circulación) y secretados a la linfa. Por último, los quilomicrones se incorporan a la sangre, representando una de las principales lipoproteínas de la sangre. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) se producen en hígado, principal- mente a partir de los carbohidratos de la dieta. La lipogénesis es un proceso estimulado por la insulina a través del cual la glucosa se transforma en ácidos grasos, que son subsecuen- temente esterificados con glicerol para formar triacilgliceroles, los cuales se empacan en las VLDL para ser secretados por el hígado. De esta forma, los quilomicrones transportan principalmente lípidos de la dieta, mientras que las VLDL transportan lípidos sintetizados de forma endógena. Los triacilgliceroles de los quilomicrones y de las VLDL se hidrolizan por la lipopro- teína lipasa (LPL), una enzima que se encuentra unida a las células endoteliales de los ca- pilares (fig. V.4). Los ácidos grasos liberados son captados por el músculo y otros muchos Figura V.3  Resumen del metabolismo del colesterol. AMPLE Figura V.1  Resumen del metabolismo de ácidos grasos. Triacilglicerol (reservas de tejido adiposo) CO 2 + H 2 O Fosfolípidos y esfingolípidos Glucosa Ácidos grasos Oxidación FiguraV.2  Resumen de la síntesis de eico- sanoides. AEP , ácido eicosapentaenoico. Prostaglandinas Leucotrienos Tromboxanos Ácido araquidónico (o AEP) Sales biliares Membranas Hormonas esteroides Acetil-CoA Colesterol

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SecCiÓnV  Metabolismo de los lípidos

Glucosa

Sangre

Lípidos (TG)

Glicerol 3- fosfato

Quilomicrones

TG

Linfa

AG CoA

VLDL

Hígado

TG

Quilomicrones

L P L

Músculo

TG

2-MG + AG

+

H 2

O

CO 2

TG

AG

Tejidos periféricos

TG

Tejido adiposo

Estado posprandial

Intestino delgado

Pared capilar

Figura V.4  Resumen del metabolismo de los triacilgliceroles en el estado posprandial. CoA , coenzima A; TG , triacilglicerol; 2-MG , 2-monoalcilglicerol; AG , ácido graso; VLDL , lipoproteína de muy baja densidad; TG dentro del círculo , triacilgliceroles deVLDL y quilomicrones; LPL , lipoproteína lipasa.

tejidos y oxidados a CO 2

y agua para producir energía. Luego de una comida, estos ácidos

grasos son captados por el tejido adiposo y almacenados como triacilgliceroles. La LPL convierte a los quilomicrones en remanentes de quilomicrón y a las VLDL en lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). Estos productos, que tienen un contenido de triacilgliceroles relativamente bajo, son captados por el hígado a través del proceso de en- docitosis y degradados por acción lisosomal. Las IDL también pueden ser convertidas en lipoproteínas de baja densidad (LDL) por hidrólisis posterior de los triacilgliceroles. La endocitosis de LDL ocurre en los tejidos periféricos, así como en el hígado (cuadro V.1) y es el principal medio de transporte y entrega de colesterol a los tejidos periféricos.

CUADROV.1  Lipoproteínas sanguíneas Quilomicrones  • Producidos en las células epiteliales del intestino a partir de la grasa de la dieta  • Transporta triacilgliceroles en la sangre Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)  • Producida en el hígado, principalmente a partir de los carbohidratos de la dieta  • Transporta triacilgliceroles en la sangre Lipoproteína de densidad intermedia (IDL)  • Producida en la sangre (remanente deVLDL después de la hidrólisis de los triacilgliceroles)  • Endocitada por el hígado o convertida en lipoproteína de baja densidad Lipoproteína de baja densidad (LDL)  • Producida en la sangre (remanente de IDL después de la hidrólisis de los triacilgliceroles; producto final deVLDL)  • Contiene grandes concentraciones de colesterol y ésteres de colesterol  • Endocitada por el hígado y tejidos periféricos Lipoproteína de alta densidad (HDL)  • Producida en el hígado e intestino  • Intercambia proteínas y lípidos con otras lipoproteínas  • Participa en el regreso del colesterol desde los tejidos periféricos al hígado AMPLE

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SecCiÓnV  Metabolismo de los lípidos

La función principal de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es transportar el ex- ceso de colesterol obtenido de los tejidos hacia el hígado e intercambiar proteínas y lípidos con los quilomicrones y las VLDL. El intercambio de proteínas convierte las partículas “nacientes” en partículas “maduras”. Durante el ayuno los ácidos grasos y el glicerol son liberados de las reservas de tria- cilgliceroles de los adipocitos (fig. V.5). El glicerol viaja al hígado y es usado para la glu- coneogénesis. Solo el hígado contiene glicerol cinasa, que se requiere para el metabolismo del glicerol. Los ácidos grasos forman complejos con albúmina en la sangre y son captados por el músculo, riñón y otros tejidos donde el trifosfato de adenosina (ATP) se genera por oxidación de estos tejidos a CO 2 y agua. El hígado también convierte algunos de los carbo- nos en cuerpos cetónicos, que se liberan a la sangre. Los cuerpos cetónicos se oxidan para tener energía en el músculo, riñón y otros tejidos durante el ayuno y en el cerebro durante la inanición prolongada.

Sangre

Glucosa

Glucosa

Hígado

Glicerol

Cuerpos cetónicos

Triacilgliceroles

Tejido adiposo

Cuerpos cetónicos

Ácidos grasos

Ayuno

Acetil-CoA

+

H 2

O

CO 2

Músculo

Figura V.5  Resumen del metabolismo del triacilglicerol en estado de ayuno. Acetil-CoA, acetil coenzima A.

AMPLE

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SecCiÓnV  Metabolismo de los lípidos

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Digestión y transporte de los lípidos de la dieta

Los triacilgliceroles son las grasas más importantes en la dieta de los seres humanos. Consisten en tres ácidos grasos esterificados con un glicerol. Una digestión limitada de estos lípidos tiene lugar en la boca ( lipasa lingual ) y en el estómago ( lipasa gástrica ), debido a la baja solubilidad del sustrato. Sin embargo, en el intestino las grasas son emulsionadas por sales biliares que son liberadas por la vesícula biliar. Esto incrementa el área superficial disponible de los lípidos para que la lipasa pancreática y colipasa se unan y digieran los triacilgliceroles. Los productos de la degradación son ácidos grasos libres y 2-monoa- cilglicerol . Cuando el alimento parcialmente digerido entra al intestino, este secreta la hor- mona colecistocinina , que envía a la vesícula biliar la señal de contraerse y liberar ácidos biliares y al páncreas la de liberar enzimas digestivas. Además de los triacilgliceroles, los fosfolípidos, el colesterol y los ésteres de colesterol (colesterol esterificado con ácidos grasos) están presentes en los alimentos que se ingieren. Los fosfolípidos son hidrolizados en el lumen intestinal por la fosfolipasa A2 y los ésteres de colesterol son hidrolizados por la colesterol esterasa . Ambas enzimas son secretadas por el páncreas. Los productos de la digestión enzimática (ácidos grasos libres, glicerol, lisofosfolípidos , colesterol) forman micelas con los ácidos biliares en el lumen intestinal. Las micelas interac- túan con la membrana del enterocito permitiendo la difusión de componentes liposolubles a través de ella. Los ácidos biliares, sin embargo, no entran al enterocito en ese momento. Se quedan en lumen intestinal, viajan más abajo y entonces son reabsorbidos y enviados de vuelta al hígado a través de la circulación enterohepática . Esto permite que las sales biliares sean utilizadas varias veces en la digestión de las grasas. Las células epiteliales intestinales resintetizan los triacilgliceroles desde los ácidos gra- sos libres y los 2-monoacilgliceroles y los envuelven con una proteína, apolipoproteína B-48 , fosfolípidos y ésteres de colesterol en una partícula lipoproteica conocida como quilomicrón . Los quilomicrones son secretados hacia la linfa y finalmente terminan en la circulación donde pueden distribuir los lípidos de la dieta a todos los tejidos del cuerpo. Una vez en la circulación, los quilomicrones recién liberados (“nacientes”), interactúan con otras partículas lipoproteínicas, las lipoproteínas de alta densidad ( HDL ) y adquie- ren de estas dos apolipoproteínas , la apolipoproteína CII ( apoCII ) y apolipopro- teína E ( apoE ). Esto convierte los quilomicrones nacientes en quilomicrones “maduros”. La apoCII en el quilomicrón maduro activa la enzima lipoproteína lipasa ( LPL ), que está localizada en las células endoteliales de los capilares de los tejidos adiposo y muscular. La LPL digiere los triacilgliceroles del quilomicrón, produciendo ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos penetran los órganos adyacentes, ya sea para la producción de energía (músculo) o para almacenamiento de grasa (adipocito). El glicerol que se libera se metaboliza en el hígado. A medida que el quilomicrón pierde triacilgliceroles, su densidad se incrementa y se convierte en un remanente de quilomicrón , que es captado por el hígado gracias a receptores que reconocen la apoE. En el hígado, el quilomicrón remanente se degrada en sus componentes, que quedarán a disposición del tejido hepático. compuestos en la linfa y los vasos linfáticos transportan estos fluidos de los espacios intersticiales de los tejidos del cuerpo hacia el torrente sanguíneo. En el caso del sistema linfático intestinal, la linfa entra en el torrente sanguíneo a través del conducto torácico. Estos vasos están diseñados para que, en condiciones normales, los contenidos de la sangre no puedan entrar en el sistema linfático. La composición del fluido linfático es similar al de la sangre pero no contiene las células sanguíneas. AMPLE El sistema linfático es una red de vasos que rodea las cavidades intersticiales en el cuerpo. Las células secretan varios

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29  Digestión y transporte de los lípidos de la dieta

SALA DE ESPERA

La amilasa se produce solo en las glándulas salivales y en las células de los acinos pancreáticos, en tanto que la lipasa se

Max Anemia ha tenido varios episodios de dolores leves en su espalda y extre- midades inferiores en el último año, causados probablemente por una pequeña crisis de anemia falciforme. Luego desarrolló intenso dolor abdominal en el cua- drante superior derecho. Él refería que ese dolor no era como su dolor habitual. Doce horas después de la aparición de estos síntomas empezó con vómitos refractarios al tratamiento y fue llevado entonces a la sala de urgencias. En el examen físico, su temperatura corporal era levemente elevada y su ritmo cardia- co acelerado. Lo blanco de sus ojos (la esclera) estaba ligeramente ictérica (una coloración amarilla causada por la acumulación de pigmentos de bilirrubina). Él estaba sumamente sensible a la presión en la parte superior derecha de su abdomen. Los médicos de la sala de emergencias sospecharon que Max no sufría de una crisis de anemia falciforme, sino de colecistitis aguda (inflamación de la vesícula biliar). Su nivel de hemoglobina era bajo, de 7.6 mg/dL (intervalo de referencia: 12 a 16 mg/dL) pero no presentó cambios respecto a su estado basal de 3 meses antes. Su cifra total de bilirrubina sérica es 2.3 mg/dL (intervalo de referencia: 0.2 a 1.0 mg/ dL) y su nivel de bilirrubina di- recta es de 0.9 mg/dL (intervalo de referencia: 0 a 0.2 mg/dL). Se comenzó tratamiento con fluidos intravenosos; no se le permitió ingerir alimentos por vía oral y se inició terapia sintomática para el dolor y las náuseas. Se le practicó estudio ultrasonográfico (ultrasonido) de la parte superior del abdomen. Alberto Martini continuó abusando del alcohol y comiendo poco. Luego de con- sumir grandes cantidades de vodka comenzó a sentir un dolor severo constante en la parte media superior de su abdomen, que se irradió al cuadrante superior iz- quierdo y esporádicamente a la parte media de su espalda. Comenzó a vomitar material sin sangre y fue llevado a la sala de emergencias del hospital con fiebre, ritmo cardiaco acele- rado y disminución moderada de la presión sanguínea. En la exploración física, se le en- contró deshidratado y sensible a la presión en la parte superior del abdomen. La presencia de sangre oculta en vómito y materia fecal fue negativa. Las muestras de sangre fueron enviadas al laboratorio para una serie de exámenes hemato- lógicos y químicos, incluyendo mediciones de lipasa sérica, una de las enzimas digestivas que normalmente se secretan desde el páncreas exocrino a través de los conductos pancreá- ticos al lumen de intestino delgado.

produce únicamente en el páncreas. La elevación de la amilasa sérica junto con la lipasa elevada antes servían para diagnosticar pancreatitis, pero en la actualidad solo se usa la lipasa sérica. Los valores de lipasa sérica aumentan a la misma velocidad que las concentraciones de amilasa sérica, pero permanecen elevados por más tiempo y son más específicos para la pancreatitis que los valores de amilasa sérica. Por ejemplo, las lesiones en las glándulas salivales, tales como paperas, pueden aumentar también los niveles de amilasa en suero. La prueba para encontrar la lipasa sérica es más difícil que la prueba para la amilasa (y ha sido más difícil de automatizar en el laboratorio clínico), pero ahora se han desarrollado varias pruebas para determinar los valores de lipasa. Dos de ellos se describen a continuación: el primero incluye incubar la muestra de suero con una cantidad conocida de triglicéridos. La lipasa sérica generará dos ácidos grasos libres y un 2-monoacilglicerol para cada triglicérido. Se agrega entonces monoacilglicerol lipasa (para convertir el 2-monoacilglicerol en glicerol libre), así como glicerol cinasa (para convertir el glicerol en glicerol 3-fosfato) y glicerol 3-fosfato oxidasa (que convierte el oxígeno molecular y el glicerol 3-fosfato en dihidroxiacetona fosfato y peróxido de hidrógeno). El H 2 O 2 generado se puede determinar colorimétricamente usando un cromógeno y peroxidasa de rábano picante. La cantidad de glicerol producido depende de la actividad de la lipasa. Una segunda prueba para la lipasa es la turbidimétrica (basada en la dispersión de la luz). La muestra de triacilgliceroles no se diluye fácilmente; por lo tanto, cuando inicia la prueba, la solución está turbia. Conforme la lipasa hidroliza los ácidos grasos a partir de los triacilgliceroles, la turbidez disminuye, y esto se puede medir y comparar con una curva estándar generada con cantidades conocidas de lipasa.

Figura 29.1 Estructura de un triacilglicerol. La porción de glicerol está resaltada y sus carbonos están numerados . Actualmente, 38% de las calorías (kcal) en la dieta tradicional estadounidense proviene de las grasas. El contenido de I. Digestión de triacilgliceroles Los triacilgliceroles son las grasas más importantes de la dieta de los seres humanos, ya que son el principal almacén de lípidos en plantas y animales que constituyen nuestra fuen- te de alimentos. Los triacilgliceroles contienen un esqueleto de glicerol al cual se esterifi- can tres ácidos grasos (fig. 29.1). La ruta principal para la digestión de los triacilgliceroles involucra la hidrólisis a ácidos grasos y 2-monoacilgliceroles en el lumen intestinal. Sin embargo, la ruta depende en alguna medida de la longitud de la cadena de ácidos grasos. Las lipasas linguales y gástricas son producidas por las células en la parte trasera de la lengua y en el estómago, respectivamente. Estas lipasas hidrolizan preferencialmente áci- dos grasos de cadena corta y media (que contienen 12 o menos átomos de carbono) de los triacilgliceroles de la dieta. De esta forma, son más activas en bebés y niños pequeños que toman cantidades relativamente grandes de leche de vaca, la cual contiene triacilgliceroles con un alto porcentaje de ácidos grasos de cadena corta y media. AMPLE grasa en la dieta aumentó desde el comienzo de la década de 1900 y hasta la década de 1960 y luego disminuyó debido a que se tomó conciencia de los efectos adversos para la salud de una dieta rica en grasas. De acuerdo con recomendaciones actuales, la grasa debería proveer no más del 30% del total de calorías de una dieta saludable. CH 3 (CH 2 ) 7 (CH 2 ) 7 CH CH CH CH 2 O C (CH 2 ) 14 C O O O CH 3 CH 2 O C (CH 2 ) 16 O CH 3 1 2 3

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SecCiÓnV  Metabolismo de los lípidos

A. Acción de las sales biliares Las grasas dietéticas dejan el estómago y entran en el intestino delgado donde son emulsio- nadas (suspendidas en pequeñas partículas en el ambiente acuoso) por las sales biliares (fig. 29.2). Las sales biliares son compuestos anfipáticos (contienen componentes hidrofó- bicos e hidrofílicos), sintetizados en hígado (cap. 32 para la vía) y secretados por la vesícu- la biliar al lumen intestinal. La contracción de la vesícula biliar y secreción de las enzimas pancreáticas son estimuladas por la hormona intestinal colecistocinina , secretada por las células intestinales cuando el contenido gástrico entra al intestino. Las sales biliares actúan como detergentes, uniéndose a las gotas de grasa dietética a medida que estas se fragmen- tan por la acción peristáltica del músculo intestinal. Esta grasa emulsionada, que tiene un área superficial aumentada comparada con la grasa no emulsionada, es atacada por las en- zimas digestivas del páncreas (fig. 29.3). B. Acción de la lipasa pancreática La enzima más importante que digiere los triacilgliceroles es una lipasa producida en el páncreas. La lipasa pancreática se secreta junto con otra proteína, colipasa , como respues- ta a la acción de la colecistocinina del intestino. La hormona peptídica secretina también es liberada por el intestino delgado como respuesta a los materiales ácidos (como los materia- les parcialmente digeridos del estómago, que contienen HCl) que entran al duodeno. La

La glándula mamaria produce leche, que es la mayor fuente de nutrientes para el lactante. La composición de los ácidos

grasos de la leche humana varía, dependiendo de la dieta de la madre. Sin embargo, predominan los ácidos grasos de cadena larga, particularmente los ácidos palmítico, oleico y linoleico. Aunque la cantidad de grasa contenida en la leche humana y la leche de vaca es similar, la de vaca contiene más ácidos grasos de cadena corta y mediana y no contiene los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que se encuentran en la leche humana y que son importantes para el desarrollo del cerebro. A pesar de que las concentraciones de lipasa pancreática y sales biliares son bajas en el lumen intestinal de un recién nacido, la grasa de la leche humana es aún fácilmente absorbida. Esto tiene lugar porque las lipasas lingual y gástrica producidas por el bebé compensan parcialmente los niveles bajos de lipasa pancreática. La glándula mamaria humana también produce lipasas que se incorporan a la leche. Una de estas lipasas, que requiere cantidades de sales biliares más bajas que la lipasa pancreática, no se inactiva por el ácido estomacal y actúa en el intestino durante varias horas.

Triacilglicerol (TG)

Vesícula biliar

Sales biliares (sb)

HCO 3 – lipasa colipasa

Páncreas

sb

Sangre

sb sb

Figura 29.2 Estructura de una sal biliar. Las sales biliares son derivados del colesterol y con- servan la estructura anular del colesterol. Difieren del colesterol en que los anillos de las sales bilia- res contienen más grupos hidroxilo, una cadena lateral polar y carecen del doble enlace C5–C6. Figura 29.3 Digestión de triacilgliceroles en el lumen intestinal. Antes de llegar al intestino, la lipasa lingual (boca) y la lipasa gástrica (estómago) han comenzado la digestión de los triacilgliceroles. AG , ácido graso. AMPLE C O – O HO OH CH 3 CH 3 HO Colato + sb sb sb Linfa colipasa lipasa Intestino delgado TG sb sb sb sb C O OH OH 2-MG 2-Monoacilglicerol (2-MG) AG Micela (íleon) Quilomicrones Quilomicrones TG sb 2–MG AG Quilomicrones nacientes apoB48 fosfolí- pidos AG sb R O

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29  Digestión y transporte de los lípidos de la dieta

A

OCR 1 O

O

OH

O

OCR 1

O

H 2

O

H 2

O

O

C

O

R 2

R 2

C

O

C

O

R 2

OCR 3 O

OH

AG 1

AG 3

OH Diacilglicerol

2-monoacilglicerol

Triacilglicerol

B

O R C O –

O

HO

R C

O

Colesterol esterasa

Colesterol

Éster de colesterol

C

O

O

O

C O –

R 2

O CH H 2 C

O

R 1

H 2

C

O

C

R 1

C

O

R 2

C HO H

C

P O O –

P O O –

Fosfolipasa A 2

H 2

C

O

O X

H 2

C

O

O X

Fosfolípido

Lisofosfolípido

Figura 29.4 Acción de las enzimas pancreáticas en la digestión de ácidos grasos. A. Acción de la lipasa pancreática. Los ácidos grasos (AG) de la posiciones 1 y 3 del triacilglicerol se escinden y se produce un monoacilglicerol con un ácido graso en la posición 2. B. Acción de la colesterol esterasa pancreática. C. Acción de la fosfolipasa A2.

Los valores en suero de la lipasa pancreática de Alberto Martini eran elevados, un hallazgo congruente con el II. Absorción de lípidos de la dieta Los ácidos grasos y los 2-monoacilgliceroles producidos por la digestión son empaqueta- dos en micelas , pequeñas microgotas que son emulsionadas por las sales biliares (fig. 29.3). Para que se formen las micelas de sales biliares, la concentración de estas sales en el lumen intestinal debe alcanzar de 5 a 15 mM (concentración micelar crítica, CMC). Por debajo de esta concentración, las sales biliares son solubles; por encima de esta concentración, se formarán micelas. Otros lípidos de la dieta, como el colesterol, lisofosfolípidos y vitaminas liposolubles, también son empaquetados en estas micelas. Las micelas viajan a través de AMPLE diagnóstico de pancreatitis aguda. Los elevados niveles de estas enzimas en la sangre son el resultado de su escape de las células exocrinas pancreáticas inflamadas hacia las venas circundantes. La causa de este proceso inflamatorio pancreático en este caso estuvo relacionada con el efecto tóxico de una ingesta excesiva de alcohol tanto aguda como crónica. secretina se dirige al hígado, páncreas y ciertas células intestinales para secretar bicarbona- to. El bicarbonato eleva el pH del lumen intestinal (pH aproximadamente de 6) que es óp- timo para la acción de todas las enzimas digestivas del intestino. Las sales biliares inhiben la actividad de la lipasa pancreática revistiendo los sustratos sin permitir el acceso a las enzimas. La colipasa se une a la grasa de la dieta y a la lipasa, liberando la inhibición de las sales biliares y permitiendo a los triacilgliceroles penetrar al sitio activo de la lipasa. Por este mecanismo se incrementa la actividad de la lipasa. La li- pasa pancreática hidroliza los ácidos grasos de cualquier longitud de cadena, que se sitúen en las posiciones 1 y 3 de la porción glicerol del triacilglicerol, produciendo ácidos grasos libres y 2-monoacilglicerol, esto es, un glicerol con un ácido graso esterificado en la posi- ción 2 (fig. 29.4). El páncreas también produce esterasas que remueven los ácidos grasos de otros compuestos (como los ésteres del colesterol) y fosfolipasa A 2 (que se libera en la forma de zimógeno y es activada por la tripsina) que digieren los fosfolípidos en ácido graso libre y lisofosfolípido (fig. 29.4B y C).

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SecCiÓnV  Metabolismo de los lípidos

En pacientes como Max Anemia que sufren de episodios graves y recurrentes de destrucción aumentada de eritrocitos

Hígado

(anemia hemolítica), el hígado y el bazo deben procesar cantidades mayores a lo normal de grupo hemo de los eritrocitos. En estos órganos, el grupo hemo (derivado de la hemoglobina) se degrada en bilirrubina, que es excretada en la bilis por el hígado. Si el hígado recibe grandes cantidades de bilirrubina como consecuencia de una hemólisis aguda, la capacidad del hígado para conjugarla, esto es, convertirla en diglucurónido de bilirrubina que es soluble en agua, puede ser superada. Como resultado, un mayor porcentaje de la bilirrubina que entra en los conductos biliares de pacientes con hemólisis corresponde a las formas menos solubles en agua. En la vesícula biliar, estas moléculas relativamente insolubles tienden a precipitarse como cálculos biliares que son ricos en bilirrubinato de calcio. En algunos pacientes, uno o más cálculos pueden salir de la vesícula a través del conducto cístico y pasar al conducto biliar común. La mayoría de los cálculos llegan al intestino delgado sin causar daño y son eliminados en las heces. Sin embargo, los cálculos más grandes pueden quedar atascados en el lumen del conducto biliar común, donde causan varios grados de obstrucción del flujo biliar (colestasis) con espasmos del conducto asociados, lo que produce dolor. Si no entran en el lumen intestinal las cantidades adecuadas de sales biliares, las grasas de la dieta no pueden ser fácilmente emulsionadas y digeridas.

Sales biliares

Páncreas

Estómago

Vesícula biliar

Conducto biliar común

Circulación enterohepática transportando sales biliares

Íleon

95%

5%

Heces

Figura 29.5 Reciclado de sales biliares. Las sales biliares se sintetizan en el hígado, se almacenan en la vesícula biliar, se secretan en el intestino delgado, se reabsorben en el íleon y regresan al hígado a través de la circulación enterohepática. En circunstancias normales, 5% o menos de los ácidos bilia- res luminales son excretados en las heces.

Cuando finalmente pudo tolerar una dieta completa, las heces de Alberto Martini comenzaron a ser voluminosas, brillantes, marrón-amarillentas y con olor fétido. Flotaban en la superficie del agua del excusado. ¿Qué causó este problema? Debido a que son insolubles al agua, los triacilgliceroles son transportados en partícu- las lipoproteínicas. Si los triacilgliceroles entraran directamente en la sangre, se fusionarían, impidiendo el flujo sanguíneo. Las células intestinales empaquetan los triacilgliceroles con proteínas y fosfolípidos en quilomicrones , que son partículas lipoproteínicas que no se fu- sionan fácilmente en soluciones acuosas (fig. 29.7). Los quilomicrones también contienen AMPLE una capa de agua (la capa de agua no agitada) hacia las microvellosidades en la superficie de las células epiteliales intestinales, donde los ácidos grasos, 2-monoacilgliceroles y otros lípidos de la dieta son absorbidos, mientras que las sales biliares se quedan en el lumen intestinal. Las sales biliares se reabsorben en su mayoría cuando llegan al íleon. De esta manera, más de 95% de las sales biliares regresa al hígado a través de la circulación enterohepática; el hígado a su vez las secreta hacia la bilis para ser almacenadas en la vesícula biliar y ser descargadas en el lumen intestinal durante otro ciclo digestivo (fig. 29.5). Los ácidos grasos de cadenas cortas y medias (C4 a C12) no requieren sales biliares para su absorción, se absorben directamente en las células epiteliales intestinales. Debido a que no necesitan ser empaquetadas para incrementar su solubilidad, estos ácidos grasos entran a la circulación portal (en vez de la linfa) y son transportadas al hígado unidas a la albumina sérica. III. Síntesis de los quilomicrones Dentro de las células epiteliales intestinales, los ácidos grasos y los 2-monoacilgliceroles son condensados por reacciones enzimáticas en el retículo endoplasmático para formar triacilgliceroles. Los ácidos grasos se activan a acil graso-coenzima A (acil graso-CoA) por el mismo proceso usado para la activación de ácidos grasos antes de la β -oxidación (cap. 30). Un acil graso-CoA entonces reacciona con un 2-monoacilglicerol para formar diacil- glicerol, que reacciona con otro acil graso-CoA para formar un triacilglicerol (fig. 29.6). Las reacciones para la síntesis de triacilgliceroles en las células intestinales difieren de las que ocurren en el hígado y en las células adiposas en el hecho de que el 2-monoacilglicerol es un intermediario en la síntesis del triacilglicerol en las células intestinales, mientras que el ácido fosfatídico es un intermediario necesario en otros tejidos.