Marino_El libro de la UCI.5ed

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SECCIÓN IV ■ Fluidoterapia intravenosa

Abordaje inicial en las soluciones cristaloides Los primeros estudios sobre la hemorragia aguda mostraron que el choque hemorrágico se asociaba a un déficit de líquido intersticial, en parte como resultado de un desplazamiento de líquido del compartimiento intersticial al torrente sanguíneo (52). Los estudios en un mo delo animal de choque hemorrágico mostraron que la reposición de la sangre perdida era casi universalmente mortal, mientras que la tasa de mortalidad se reducía cuando se añadía una solución cristaloide (LR) a dicha reposición (53). La interpretación de estos resultados indicaba que la reposición del déficit de líquido intersticial (con una solución cristaloide) era el factor crítico para el éxito de la rehidratación en el choque hemorrágico. Esto consolidó la popularidad de las soluciones cristaloides para la rehidratación en la hemorragia. Preocupaciones actuales Desde aquellos primeros estudios, la importancia de favorecer el gasto cardíaco se ha con vertido en el objetivo principal de la reposición de la volemia. Las soluciones coloides han mostrado ser muy superiores a las cristaloides para producir incrementos agudos del gasto cardíaco: en un estudio, 500 mL de una solución coloide (dextrano 40 al 10%) produjeron un incremento del gasto cardíaco tres veces mayor que con 1 L de solución cristaloide (LR) (54). Esta superioridad es un reflejo de la mayor expansión del volumen plasmático con las soluciones coloides. A pesar de la mayor capacidad de las soluciones coloides para favorecer el gasto car díaco, las cristaloides continúan siendo la opción preferida para la reposición de la vo lemia en el choque circulatorio. El principal argumento a favor de la rehidratación con soluciones cristaloides es su bajo costo y la ausencia de beneficios demostrados para la supervivencia con la rehidratación con soluciones coloides (55). El argumento en contra de la rehidratación con soluciones cristaloides son los volúmenes relativamente grandes que se requieren para expandir el volumen plasmático (al menos tres veces mayores que el volumen de las soluciones coloides) y el riesgo concomitante de acumulación de líquido y formación de edema, lo que se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad (56). Abordaje a medida La controversia entre las soluciones coloides y las cristaloides se centra en la selección de un tipo de solución para todas las situaciones clínicas. Esto parece poco razonable teniendo en cuenta la multitud de entornos clínicos en los que hay pacientes en estado crítico. Un abordaje más razonable consistiría en seleccionar la solución más adecuada para una afec ción clínica específica. A continuación, se presentan tres situaciones clínicas en las que un líquido de rehidratación diferente sería más eficaz: 1. En los casos de hipovolemia potencialmente mortal (en los que es deseable un resta blecimiento rápido del volumen plasmático), la rehidratación con soluciones coloides (p. ej., albúmina al 5%) sería la más eficaz. 2. En los casos de hipovolemia debida a deshidratación (cuando hay una pérdida uni forme de líquido extracelular), es adecuado usar una solución cristaloide (p. ej., LR). 3. En los casos de hipovolemia en los que esté implicada la hipoalbuminemia (que causa desplazamientos de líquido del plasma al líquido intersticial), una solución coloide hiperoncótica (p. ej., albúmina al 25%) es una elección adecuada. Como se observa en estos ejemplos, adaptar el tipo de líquido de rehidratación a la situación clínica específica es un abordaje más lógico que utilizar el mismo tipo de líquido para todos los casos de hipovolemia . Este método consiste en «formular la pregunta correcta», por lo que debería considerarse un abordaje científico.

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