Marino_El libro de la UCI.5ed

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SECCIÓN IV ■ Fluidoterapia intravenosa

adecuada para situaciones en las que resulta ventajoso disponer de pequeños volúmenes de líquido de rehidratación, por ejemplo, la rehidratación prehospitalaria de víctimas de traumatismos. No obstante, los datos acumulados no muestran ningún beneficio aparente para la supervivencia de la solución salina hipertónica en comparación con las soluciones cristaloides isotónicas para el tratamiento del choque traumático (21). Traumatismo craneoencefálico El principal uso de la solución salina hipertónica es reducir la presión intracraneal (PIC) en pacientes con traumatismo craneoencefálico. El fármaco estándar para esto es el manitol (un alditol de 6 carbonos que también se usa como diurético osmótico), pero el uso de la so lución salina hipertónica va en aumento porque esta es equivalente al manitol para reducir la PIC y es más probable que mantenga la presión de perfusión cerebral (22). La solución salina hipertónica también evita el riesgo de LRA relacionado con el manitol. Las soluciones salinas que se han usado para controlar la PIC varían en potencia de solu ción salina del 3% al 25%, pero la solución salina al 10% es una opción muy usada, y una dosis de 0.6 mL/kg es equimolar al manitol al 20% a 2 mL/kg (23). Las dosis en bolo se adminis tran cada 6 a 8 h según la necesidad para mantener la PIC por debajo de 20 mmHg, y el tra tamiento puede continuarse mientras la osmolalidad sérica sea menor de 320 mmol/kg H 2 O. Por desgracia, el control de la PIC con solución salina hipertónica o manitol no ha mejorado la tasa de supervivencia en los pacientes con traumatismo craneoencefálico (24). SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 5% El uso de soluciones glucosadas al 5% (SG5%), que en un punto fueron muy utilizadas, ya no es una opción deseable, como se explica en esta sección. Efecto ahorrador de proteínas Antes del uso habitual de pautas de administración de apoyo alimenticio (p. ej., alimenta ción enteral por sonda), se utilizaban SG5% como fuente de calorías en los pacientes que no podían comer. La glucosa proporciona 3.4 kcal/g cuando se metaboliza completamente, por lo que una SG5% (50 g de glucosa por litro) proporciona 170 kcal/L. La infusión i.v. de 3 L de una SG5% cada 24 h (125 mL/min) proporcionará entonces 510 kcal/día, que son suficientes calorías no proteínicas para limitar la degradación de las proteínas endógenas a fin de proporcionar calorías (efecto ahorrador de proteínas). Esto ya no es necesario, puesto que la mayoría de los pacientes que no pueden comer reciben apoyo alimenticio completo (enteral o parenteral) cuando lo necesitan. Efectos en el volumen La incorporación de glucosa a los líquidos i.v. aumenta la osmolaridad; una SG5% tiene una osmolaridad de 278 mOsm/L, lo que se aproxima a la osmolaridad del plasma. No obstan te, como la glucosa es absorbida y metabolizada por las células, el efecto osmótico disminu ye con rapidez y el agua añadida pasa al interior de las células. Esto explica los efectos de la SG5% en el volumen que se muestran en la figura 10-1; la infusión de 1 L de SG5% produce un incremento del líquido extracelular (plasma más líquido intersticial) de unos 350 mL, lo que significa que los 650 mL restantes (dos tercios del volumen infundido) se desplazaron intracelularmente. Así, el principal efecto de la SG5% es expandir el volumen intracelular, no el extracelular , lo que puede dar lugar a una hinchazón celular no deseada. Un efecto muy diferente puede producirse cuando se añade glucosa a la solución salina isotónica («normal»). Una mezcla SG5%-solución salina isotónica tiene una osmolaridad de 560 mOsm/L, que es casi el doble de la osmolaridad del plasma. Por lo tanto, si la utili zación de la glucosa está alterada (lo que es frecuente en los pacientes críticos) , las infusiones de SG5%-solución salina isotónica pueden causar deshidratación celular . Aumento de la producción de lactato En las personas sanas, solo el 5% de una carga de glucosa infundida dará lugar a la for mación de lactato, pero en los pacientes con problemas hemodinámicos hasta el 85% del

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