Marino_El libro de la UCI.5ed

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SECCIÓN IV ■ Fluidoterapia intravenosa

Los H + son donados por el agua, que deja iones hidroxilo (OH − ) que pueden combinarse con el dióxido de carbono (CO 2 ) para generar iones de bicarbonato (HCO 3 − ):

2 OH − + 2 CO

2 → 2 HCO 3 −

(10-2)

En total, cada milimol de lactato genera un milimol de bicarbonato (13). Concentraciones plasmáticas de lactato

La preocupación por el lactato en el LR (28 mmol/L) que causa un aumento de las concen traciones plasmáticas de lactato ha recibido poca atención. Por lo regular, el hígado puede depurar el lactato a una velocidad de 100 mmol/h (14), lo que equivale a la infusión i.v. de LR de 3.5 L/h. En un estudio de adultos voluntarios sanos, la infusión en bolo de LR a una dosis de 30 mL/kg dio como resultado un pequeño incremento (0.9 mmol/L) en las concentraciones plasmáticas de lactato, pero las infusiones i.v. de solución salina isotóni ca tuvieron un efecto similar (15). No se ha estudiado la influencia de las infusiones i.v. de LR en las concentraciones de lactato en pacientes sumamente graves, quienes pueden tener una depuración de lactato alterada secundaria a choque circulatorio o insuficiencia hepática. Advertencia: Las muestras de sangre extraídas a través de catéteres utilizados para infu siones i.v. de LR pueden producir concentraciones de lactato falsamente elevadas (16). Por lo tanto, en los pacientes que reciben infusiones de LR, las mediciones de lactato plasmático deben obtenerse de sitios distintos al catéter de infusión i.v. Otras cuestiones A continuación, se resumen otros temas relacionados con las infusiones de LR: 1. El calcio ionizado en el LR puede unirse al anticoagulante citratado en los eritrocitos almacenados y promover la formación de coágulos; como resultado, el LR no se acon seja como líquido diluyente para la transfusión de concentrados de eritrocitos. Esta re comendación carece de apoyo experimental, y hay estudios en los que se muestra que la infusión rápida de eritrocitos y LR es segura (17). No obstante, aún es mejor evitar el LR para las transfusiones de eritrocitos si es posible. 2. El potasio en el LR (4 mEq/L) no es motivo de preocupación en los pacientes con hi percalemia, ya que no hay casos documentados en los que esta afección se vea exacer bada por el LR (18). De hecho, la hipercalemia es más probable con la solución salina al 0.9% (debido a la acidosis metabólica descrita anteriormente) que con el LR (19). Acetato de Ringer Debido a la preocupación de que el amortiguador de lactato en el LR sea ineficaz en los pa cientes con enfermedad hepática y también eleve las concentraciones plasmáticas de lacta to, este último fue reemplazado por el acetato para crear la solución de acetato de Ringer ( véase tabla 10-2), que es por lo demás idéntica en composición al LR. El acetato se metaboliza principalmente en el músculo (12), lo que hace que el acetato de Ringer sea una alternativa razonable al LR en los pacientes con insuficiencia hepática. Una desventaja del acetato es la posible depresión miocárdica (5), aunque su importancia clínica no está clara. Otras soluciones salinas balanceadas Normosol ® y Plasma-Lyte ® son soluciones salinas balanceadas de idéntica composición ( véase tabla 10-2) que ofrecen las siguientes ventajas:

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1. Tienen un pH más cercano al del plasma que otras soluciones cristaloides.