Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

El bicarbonato sérico estaba bajo; el fosfato y la hormona paratiroidea estaban elevados. Tras consultar con su familia se insertó un catéter venoso central y se comenzó la diálisis ese día. Aspectos prácticos del caso 29-1 Al ver por primera vez a unpaciente cuando ya presenta ERCen estadio 5, se le coloca en una posición complicada al departamento de nefrología. Es posible que los tratamientos sin diálisis hubieran sido capaces de corregir la hipervo- lemia, la anemia, la acidosis y otras alteracionesmetabólicas, peronohay sufi- ciente tiempo para hacer todo esto. Las únicas opciones en este estadio avanzado son la diálisis o la muerte. El paciente había dicho que no quería diálisis, pero no está claro si la decisión se había tomado estando adecuada- mente informado. Desde el principio, es posible que la ERC del paciente haya estado contribuyendo a su sintomatología y a su mala función física. La cardiopa- tía está fuertemente asociada a la ERC. La instauración de un tratamiento sin diálisis adecuado para la ERC en un estadio más temprano de la enfer- medad (p. ej., hace 1 año) podría haber eliminado sus síntomas, mejorado la función cardiovascular y restaurado su independencia. La ERC del paciente no era grave hace un año. Con un tratamiento adecuado con el objetivo de detener la progresión de la ERC se podrían haber evitado el deterioro de la ERC y la posible necesidad de diálisis. ESTUDIO DE CASO 29-2 AMPLE PACIENTE AULTO MAYOR CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y MÚLTIPLES ENFERMEDADES CONCOMITAN- TES, TRATAMIENTO ÓPTIMO El paciente, de 78 años, tiene una cardiopatía isquémica, artritis, diabetes y ERC en estadio 3; refiere disnea y falta de energía, y tiene unmoderado edema bilateral de tobillos. La presión arte- rial es 182/93 mm Hg; tiene anemia moderada (Hb 10 g/dL), y ha comen- zado el tratamiento con un ARA y un diurético de asa. Tras aumentar la dosis del diurético, la TFGe/1.73 m 2 cae desde 50 a 35 mL/min, la presión arterial desciende a 132/80 y el edema desaparece. La anemia se mantiene y se le trata con hierro y un fármaco estimulante de la eritropoyesis. Tresmeses después, lahemoglobinaha subido a 12 g/dL, laTFGe/1.73m 2 es de 30mL/min, la presión arterial y la hipervolemia se mantienen bien con- troladas. Su tratamiento se considera óptimo por parte del personal médico con experiencia en diabetes, nefrología y cardiología. La movilidad del paciente sigue siendo mala por la debilidad y el dolor articular. Tres meses más tarde, sin que haya cambios en el tratamiento, los síntomas del paciente siguen inalterados, pero su TFGe/1.73 m 2 ha caído a 25 mL/min. Con el actual nivel de función renal del paciente, parece improbable que sus síntomas estén directamente asociados con su ERC y puede que no mejoren con la diálisis. Por otro lado, asumiendo que la ERC continuará progresando al mismo ritmo, se calcula que se hará sintomática en 6 a 12 meses, salvo que se inicie antes la diálisis. El paciente comienza a hablar con un equipo nefrológico multidisciplinario sobre las opciones, incluyendo la diálisis. Aspectos prácticos del caso 29-2 La ERC en estadio 3 es frecuente en personas mayores con patología car- diovascular y diabetes. Aquí, la prioridad es comenzar el tratamiento con el objetivo de retrasar la progresión de la ERC y tratar sus efectos, especial- mente la anemia, la hipervolemia y la hipertensión arterial. Estos trata- mientos para la ERC no suponen un problema con la medicación de la