Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

pacientes pareados condiálisis convencional tres veces por semana. La función renal residual se conservómejor en el grupode terapia enaumento. El grupo en incremento tuvouna tasademortalidad similar al grupo convencional, excepto en aquellos con la función renal residual más baja (Obi, 2016). La diálisis en incremento se utiliza comúnmente en la diálisis peritoneal (Ankawi, 2016). Las desventajas potenciales de la diálisis en incremento incluyen difi- cultades prácticas para medir la función renal y la preocupación de que el paciente se acostumbre a tiempos de diálisis más cortos y esté menos dispuesto a aceptar un aumento del tiempo de diálisis cuando la función renal residual disminuya. Retraso de la diálisis en el adulto mayor mediante tratamiento conservador y una dieta muy pobre en proteínas El tratamiento conservador no es, necesariamente, un sinónimo de los cuidados paliativos, sino que puede verse como una forma para retrasar el comienzo de la diálisis. Brunori (2007) asignó de forma aleatoria a pacientes > 70 años y unaTFGe/1.73m 2 de entre 5 y 7mL/min (muestra de 24 h, prome- dio de los aclaramientos de la creatinina y la urea) a diálisis o a una dietamuy baja enproteínas (Brunori, 2007). En este estudiopiloto existía un importante númerode criterios de exclusión: pacientes conuna fracciónde eyección car- diaca < 30%, pacientes conproteinuria > 3 g/día, todos los pacientes diabéti- cos; con antecedentes de insuficiencia cardiaca y con síntomas urémicos. La dieta contenía 0.3 g/kg por día de proteína suplementada con cetoanálogos. La supervivencia fue un poco mayor en el grupo de pacientes tratados de manera conservadora y las tasas de hospitalización fueron marcadamen‑ te menores respecto a las de los pacientes dializados. La mayoría de los pacientes en tratamiento conservador (aunque no todos) necesitaron final- mente la diálisis durante el periodo de seguimiento. La mediana del tiempo ganado sin diálisis fue de cerca de 1 año. cuidando de sí mismo e independiente, hasta hace 1 año. El paciente refiere disnea de esfuerzo y edema en los tobillos. La exploración reveló hipertensión arterial, ERC en estadio 3, anemia moderada (Hb 10 g/dL) y un ventrículo izquierdo hipertrofiado disfuncional. También se le diagnosticó insuficiencia cardiaca y se le trató con un diurético de asa y un ARA, e ingresó en una resi- dencia. A lo largo de los meses siguientes, su concentración de creatinina sérica aumentó y supresiónarterial disminuyó. El edemade los tobillos persis- tió, a pesar de los diuréticos. Sus síntomas se atribuyeron a la insuficiencia cardiaca y el empeoramiento de su ERC al diurético y al ARA. Entonces, se le redujo la dosis del primero y se interrumpió el tratamiento con el segundo. Cuando se habló de la ERC con el paciente, éste afirmó que no quería diálisis. Recientemente, su situación clínica se ha deteriorado. Ya no es capaz de andar sin ayuda debido a la disnea y la debilidad, y tiene una ERC en estadio 5. La anemia ha empeorado (Hb 8.5 g/dL). Desde la residencia ha sido trasladado a una unidad de nefrología en un hospital cercano. Al ingresar estaba confuso y era incapaz de contestar las preguntas sobre sus síntomas y antecedentes clínicos; tenía disnea de reposo, y presentaba un edema bilateral muy intenso en las piernas, indicativo de edema pulmonar. ESTUDIO DE CASO 29-1 AMPLE PACIENTE ADULTO MAYOR CON MÚLTIPLES ENFERME- DADES CONCOMITANTES REFERIDO TARDE El paciente, de 78 años, vivía solo y tenía diabetes, hiperten- sión e isquemia coronaria diagnosticadas hacía muchos años. A pesar de ello, permaneció razonablemente bien,