Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

Existen varias ventajas al involucrar al paciente con su tratamiento (autocuidado), idealmente en el hogar (Morfín, 2018). En este sentido, es más probable que el paciente se cuide y lleve mejor los cambios en su estilo de vida requeridos por la diálisis si es que no están lidiando también con síntomas significativos. Las indicaciones clínicas para iniciar la diálisis incluyen síntomas de uremia no explicados de otra forma (fatiga, anorexia y pérdida de peso). Las indicaciones para la diálisis se muestran en la tabla 29-4. Lo más común es que el paciente observe un cambio en su nivel de energía, aunque se debe excluir la presencia de anemia que pueda ser responsable de este hecho. La mejor evidencia objetiva de anorexia es la pérdida de peso no explicable de otra forma. En pacientes con insuficiencia cardiaca resistente a diuréticos, la diálisis puede ser útil para controlar la sobrecarga de líquido, especial- mente para evitar hospitalizaciones por edema pulmonar, incluso cuando la creatinina sérica es relativamente baja. Comienzo progresivo En la mayoría de los casos la función renal no está completamente perdida cuando se inicia la diálisis. La función renal residual puede ser considerada, permitiéndole al paciente iniciar con una dosis relativamente baja de diáli- sis, aumentando gradualmente a medida que la función renal se deteriora. Esta diálisis en aumento puede incluir hemodiálisis menos frecuentes y más cortas cuando haya una función renal residual adecuada (Nolph, 1998). De esta forma, la diálisis inicialmente se requiere para aumentar la función renal. Esta diálisis a dosis bajas puede ser mejor tolerada por el paciente y permitir más tiempo para que éste se ajuste al tratamiento. Con base en las mediciones de la urea, la diálisis estándar es equiva- lente a un aclaramiento renal de urea (KrU) de 5 mL/min por 1.17 m 2 . Con el abordaje en incremento, se ha propuestomantener un aclaramiento ade- cuado, comenzando con hemodiálisis una vez por semana, aumentando a dos veces por semana cuando la KrU cae a 4 mL/min por 1.73 m 2 y tres veces por semana cuando la KrU está por debajo de 2 mL/ min por 1.73 m 2 (Casino y Basile, 2017). Un estudio observacional reciente comparó a 351 pacientes en hemo- diálisis en incremento a dos veces por semana en Estados Unidos, con 8000 T A B L A 29-4 ■■ Anorexia, náusea, vómito, especialmente si hay pérdida de peso ■■ Incapacidad para controlar la hipervolemia a pesar de dosis elevadas de diuréticos de asa y restricción del aporte de sodio ■■ Concentración de potasio sérica > 6.5 mmol/L, especialmente si hay cambios en la onda T del ECG ■■ Imposibilidad de controlar la presión arterial ■■ Incapacidad de mantener la concentración sérica de bicarbonato dentro del intervalo normal a pesar de la administración oral de bicarbonato ■■ TFGe < 7 mL/min ■■ Indicaciones de urgencia: Pericarditis urémica Hemorragia urémica Encefalopatía urémica ECG, electrocardiograma; TFGe, tasa de filtración glomerular estimada. Indicaciones para iniciar la diálisis AMPLE