Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

La encefalopatía urémica es un diagnóstico por exclusión; antes se deben descartar otras causas, especialmente el accidente cerebrovascular y la hemorragia cerebral, que se producen con mayor frecuencia en la ERC. COMIENZO TEMPRANO FRENTE A COMIENZO TARDÍO DE LA DIÁLISIS En este momento surge la siguiente pregunta: ¿es mejor empezar la diá- lisis de forma temprana o tardía en el curso de la ERC? Algunos estudios observacionales han sugerido que el denominado comienzo temprano de la diálisis determina unamejor supervivencia, aunque un análisis observacio- nal de gran tamaño reciente ha sugerido justo lo contrario (Klausner, 2009; Wright, 2010). Cuando se trata de contestar esta pregunta sólo con estudios observacionales, la confusión por la indicación (comenzar la diálisis antes en los pacientes más enfermos) y el sesgo del tiempo de demora (ponien‑ do enmarcha el reloj del resultado en el momento de la diálisis para pacien- tes con un comienzo en fase temprana y tardía de la ERC) son problemas irresolubles. La pregunta ha sido parcialmente contestada por el estudio aleatorizado IDEAL (Initiation of Dialisis Early and Late) (Cooper, 2010). En éste se asignó de forma aleatoria a los pacientes con una TFGe de entre 10 a 14 mL/min a comenzar la diálisis de inmediato o a retrasarla hasta que la TFGe/1.73 m 2 disminuyera hasta < 7 mL/min o se presentaran sín­ tomas urémicos. La mortalidad fue similar en los grupos de inicio tem- prano y tardío, lo que sugiere que no hay beneficio en comenzar de forma temprana. La mayoría de los pacientes en el grupo de comienzo tardío comenzó la diálisis a causa de los síntomas cuando la TFGe/1.73 m 2 aún era > 7 mL/min. La diferencia de la TFGe/1.73 m 2 entre los dos grupos era sólo de 2.2 mL/min, pero el grupo de comienzo tardío inició la diálisis una media de 6meses más tarde que su contrapartida de inicio temprano (Coo- per, 2010). Los resultados de este estudio sugieren que retrasar el comienzo de la diálisis hasta que el paciente desarrolle los síntomas puede resultar seguro siempre que exista supervisión clínica y preparación adecuadas, y destacan el hecho de que, generalmente, los síntomas de tipo urémico apa- recen mientras la TFGe es > 7 mL/min. La decisión de iniciar la diálisis Un estudio reciente ha demostrado que una proporción significativa de pacientes tratados con hemodiálisis a largo plazo tienen suficiente función renal para detener la diálisis, aunque no está claro si esto se debe a una recu- peración posterior de la función renal o al iniciar diálisis innecesariamente (Fernández-Lucas, 2012; Letachowicz, 2016). La hemodiálisis con elimina- ción de líquidos por ultrafiltración se usa a menudo para controlar la pre- sión arterial y puede reducir la producción de orina, lo que potencialmente enmascara la función renal que de otro modo podría controlar la uremia. La diálisis innecesaria se puede evitar retrasando la diálisis hasta el punto en que todos los esfuerzos para preservar la función renal hayan resultado inútiles y el paciente ya esté comenzando a experimentar síntomas. La decisión sobre cuándo (o si) debe iniciarse la diálisis se toma con- juntamente entre el paciente y los médicos, basándose en la estimación de los riesgos, beneficios y desventajas de la diálisis desde el punto de vista del paciente. La causa, los antecedentes y los antecedentes familiares de la enfermedad renal del paciente son importantes aquí, ya que informan la probabilidad de una mayor progresión. Si el deterioro continuo de la fun- ción renal es inevitable, hay poca ventaja en retrasar la diálisis más allá del punto en que aparecen los síntomas por primera vez. AMPLE