Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

de líquido. Estas evaluaciones pueden mejorarse con medidas objetivas, como la bioimpedancia. Hiperpotasemia Los pacientes con una ERC en estadios 4 a 5 tienen riesgo de desarrollar hiperpotasemia. El riesgo se incrementa con la utilización de diuréticos ahorradores de potasio, IECA, antagonistas de la angiotensina II y anta- gonistas de la aldosterona. Asimismo, es probable que estos fármacos se prescriban (y generalmente sean beneficiosos) en la ERC para tratar la cardiopatía y la hipertensión arterial, y para retrasar el deterioro de la fun‑ ción renal. La utilización de antiinflamatorios no esteroides y trimeto- prima puede empeorar la hiperpotasemia y, en los pacientes con ERC y con problemas en la concentración de potasio, deben utilizarse fármacos alternativos. Los pacientes diabéticos dependientes de insulina tienen un riesgo de hiperpotasemia particularmente elevado si no se administra en todo momento la insulina adecuada. Como se mencionó en los capí- tulos 5 y 11, una concentración de potasio sérica > 5.5 mmol/L se asocia a riesgo de mortalidad a corto plazo aumentado significativamente. La capacidad del riñón para excretar potasio está disminuida en la ERC avanzada, pero generalmente, cualquier tendencia a un aumento del potasio sérico puede controlarse o prevenirse, con una dieta pobre en potasio, mediante una reducción de la dosis o con la interrupción del tra- tamiento con fármacos que pueden aumentar la concentración de potasio sérico. Una concentración sérica de potasio aumentada de forma crónica ( > 5.5mmol/L) puede ser una indicación para comenzar la diálisis. El pota- sio sérico tiende a elevarse inexorablemente en las fases tardías de la ERC, especialmente cuando hay acidosis metabólica y desnutrición. Normal- mente, la diálisis se iniciaría antes de que esto ocurra. Una elevación aguda de la concentración de potasio sérica (o cuando el potasio sea > 6.5 mmol/L) puede producir parálisis con debilidad de los músculos respiratorios, arritmias cardiacas y muerte, lo que la convierte en una urgencia médica. Esa concentración elevada se considera particu­ larmente peligrosa cuando hay cambios en el electrocardiograma (p. ej., ondas T en tienda de campaña, segmentos ST deprimidos, arritmias). Es probable que la causa sea un deterioro agudo de la función renal (el riñón en progresión crónica tiene una reserva funcional muy pequeña y una ma‑ yor propensión a sufrir una lesión aguda o los efectos adversos de los fár- macos) o una ingesta excesiva de potasio en la dieta. La elevación aguda de la concentración sérica de potasio también puede deberse a una pérdida de potasio del espacio intracelular cuando las bombas de potasio de la super- ficie celular se quedan sin energía. Esto puede ocurrir en situaciones de altera- ciónmetabólica, como la cetoacidosis diabética, la hipoglucemia o la acidosis. Generalmente, las elevaciones agudas de la concentración de potasio sérico se tratan con diálisis. Esa concentración descenderá demanera signi- ficativa unosminutos después del inicio de la sesiónde diálisis. Sin embargo, el paciente hiperpotasémico tendrá un riesgo significativo de muerte durante el tiempo que se necesita para organizar la diálisis (por lo común, algunas horas, en función de la disponibilidad de los equipos y del perso- nal). En esta situación se necesitan otros métodos para disminuir el po‑ tasio sérico (tabla 29-3). La administración intravenosa de calcio protege contra algunos de los efectos agudos de la hiperpotasemia sin reducir realmente el potasio; por lo tanto, tiene un comienzo de acción casi inme- AMPLE