Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

532

Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

mapeo vascular (Won, 2010), o puede intentarse una flebografía con CO 2 (Heye, 2010). UTILIZACIÓN DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) son normalmente bene- ficiosos para los pacientes con ERC. En general, un buen control de la presión arterial utilizando IECA/ARA tiene el potencial de reducir sustan- cialmente el ritmo de deterioro de la función renal. Sin embargo, el uso de los IECA/ARA puede producir un descenso agudo de la TFG mediante mecanismos hemodinámicos, habitualmente hasta 20%, y la hiperpota- semia es más frecuente. En el paciente que está a punto de necesitar diálisis, este descenso de la TFG producido por el tratamiento con los IECA/ARA puede ser con- traproducente. Un paciente típico, cuya TFGe esté cayendo a un ritmo de 4 mL/min por año y la TFGe sea de 24 mL/min, necesitará previsiblemente la diálisis en un plazo de 4 años (cuando TFGe = 8 mL/min). Con el trata- miento con los IECA/ARA puede haber una caída inmediata de la TFGe hasta 20 mL/min pero, a partir de entonces, se espera que el deterioro se produzca a un ritmo más lento, por ejemplo de 2 mL/min al año. En tal caso, la diálisis no sería necesaria hasta después de 6 años, y el tratamiento con los IECA/ARA la habría retrasado otros 2 años. Si, por el contrario, se inicia el tratamiento con los IECA/ARA cuando la TFGe es de 10 mL/min, un deterioro de 20% de la TFG causado por los fármacos acercaría mucho a los pacientes a valores de TFGe con los que normalmente se necesita comenzar la diálisis. Así pues, un valor mínimo de la TFG habitual por debajo del cual puede ser contraprodu- cente comenzar el tratamiento con los IECA/ARA podría estar alrededor de los 12 mL/min. También se ha sugerido que interrumpir el tratamiento con los IECA/ARA en la ERC avanzada puede resultar beneficioso. El incremento agudo de la TFG resultante podría, en ciertas circunstancias, aportar un tiempo valioso para la preparación de la diálisis, si se pueden controlar los problemas cardiovasculares y la hipertensión arterial con otros fármacos alternativos. En este sentido, se ha descrito una mejoría progresiva de la TFG en un grupo seleccionado de pacientes cuyo trata- miento con los IECA/ARA se interrumpió (Onuigbo, 2009). Manejo de líquidos Las anormalidades en la homeostasia de la sal y el agua son parte del sín- drome urémico en la ERC avanzada. La sobrecarga de líquido contribuye a la hipertensión, enfermedad cardiovascular, y potencialmente deteriora la función renal, incluso cuando el paciente está asintomático (Hung, 2015). Cuando hay insuficiencia cardiaca asociada, el edema periférico y, especialmente, el edema pulmonar resultan síntomas inquietantes y hos- pitalizaciones. Los pacientes con insuficiencia cardiaca pueden necesitar ser mantenidos en un estado relativamente deshidratado para evitar el edema pulmonar. Por otro lado, la deshidratación puede causar síntomas y contribuir al declive de la función renal (Khan, 2016). Por estos moti- vos se requiere un manejo cuidadoso del estado de líquido, usualmente controlado por la modificación de la dieta y dosis variables de diuréti- cos. Esto es evaluado mediante una valoración clínica regular del estado AMPLE