Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

causas no renales antes de que necesiten la diálisis. La diálisis peritoneal asistida puede ser una opciónmás adecuada enmuchos de estos pacientes. CUIDADOS TERMINALES SIN DIÁLISIS Para un paciente con ERC con una mala situación física y una expecta- tiva de vida < 1 año, la diálisis sólo proporcionará unos pocos meses de vida adicionales, pero con una peor calidad de vida (Germain y Cohen, 2008). En este caso, un paciente puede pensar que la diálisis no merece la pena. El paciente puede continuar los tratamientos sin diálisis y recibir cuidados paliativos adicionales. Por lo general, es mucho más probable que los sujetos que reciben cuidados paliativos sin diálisis mueran en su domicilio (Smith, 2003), lo cual se considera una ventaja por algunos de ellos (Ratner, 2001). Los cuidados paliativos en la ERC tienen el objetivo de controlar los síntomas, maximizar la calidad de vida y proporcionar ayuda práctica y psicológica (Burns y Carson, 2007). Asimismo, es probable que, durante los últimos meses de vida, se necesite el apoyo específico de equipos de cuida- dos terminales integrados en la comunidad. Allí donde no existan equipos de cuidados paliativos específicos para la ERC pueden adaptarse los proce- dimientos paliativos de los pacientes oncológicos. En comparación con el cáncer, la ERC tiene efectos prácticos y psicológicos similares. El paciente con ERC terminal estará anoréxico y somnoliento y tendrá síntomas de pru- rito y disnea. Comparada con el cáncer, es mucho menos probable que la ERC produzca dolor (Murtagh, 2007a). Guía de cuidados paliativos de la Renal Physicians Association En el año 2002, la American Society of Nephrology (ASN) y la Renal Phy- sicians Association (RPA) publicaron unas directrices conjuntas de toma de decisiones para un comienzo y una finalización adecuados de la diá- lisis (RPA, 2000, 2010). Las recomendaciones se centran en nueve áreas: toma de decisiones conjunta, consentimiento informado para el rechazo, estimación del pronóstico, resolución de conflictos, voluntades antici- padas, interrupción/abandono de la diálisis, pacientes con situaciones especiales, prueba de la diálisis por tiempo limitado, diálisis anterior e instauración de los cuidados paliativos. En octubre de 2010 se publicó una segunda edición actualizada de estas directrices. Este documento se puede conseguir en la página web de la RPA (www.renalmd.org). EVITAR LOS AGENTES DE CONTRASTES NEFROTÓXICOS Los pacientes que se están preparando para la diálisis son, con frecuencia, adultos mayores con una vasculopatía importante. Durante la prepara- ción para la diálisis, puede ser necesario valorar el sistema arterial con vistas a un potencial trasplante o a una vía de acceso para la hemodiáli- sis. Estas valoraciones deben minimizar el uso de contrastes radiológicos nefrotóxicos siempre que sea posible, ya que el riñón que está deterio- rado es inusualmente sensible a las agresiones tóxicas o hemodinámicas. La planeación de la vía de acceso vascular para la hemodiálisis puede hacerse usando sólo ecografía. Alternativamente, se pueden utilizar con éxito cantidades muy pequeñas de contraste radiológico para el AMPLE