Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

gresen. Las infecciones de la vía de acceso causan una morbilidad y mor- talidad significativas y pueden ser difíciles de tratar. Una infección en un injerto AV o en un catéter venoso empleados para el acceso de hemodiálisis da lugar, frecuentemente, a una septicemia, y puede complicarse con una endocarditis. La infección del catéter de la diálisis peritoneal puede causar una peritonitis. Cuando el acceso lleva material artificial, como en el caso de los injertos y catéteres, normalmente es necesario retirar la vía de acceso para poder controlar la infección. Muchas de las infecciones de la vía de acceso se producen durante la inserción. La infección es más probable si el acceso se crea en condiciones de urgencia o si el paciente está urémico. Evitar dañar las venas de los brazos Como se ha explicado, un paciente con ERC grave probablemente requiera un acceso AV para la hemodiálisis. Incluso si ha escogido el tra- tamiento conservador o la diálisis peritoneal, es posible que sea necesa- rio un periodo de hemodiálisis. La creación exitosa de la fístula precisa que las venas de brazo estén intactas, algo que debe conseguirse a toda costa. Por ese motivo, debe evitarse la canulación de las venas del brazo. Cuando ésta es inevitable, se pueden usar las pequeñas venas del dorso de lamano. Como último recurso, se puede utilizar la gran vena cefálica de la fosa antecubital. Preparación innecesaria frente a preparación incompleta Cuando se está preparando a los pacientes en estadio 4 para la diálisis mediante un programa estructurado de educación prediálisis y con la creación de una fístula AV, se enfrenta un problema de desequilibrio. Si un gran número de pacientes se someten a esta educación y entrenamiento, y a la creación de la fístula AV, pero su ERC no progresa, o si esos pacientes fallecen por otras causas antes de necesitar la diálisis, se podría hablar de una preparación innecesaria. Por el contrario, atrasar el entrenamiento y la creación de la fístula AV hasta que la necesidad de diálisis sea más segura tiene el riesgo de estar obligados a comenzar con un paciente pre- parado de manera incompleta. Demoulin (2011) estudió este asunto en 386 pacientes con ERC en estadio 4 (TFGe media de, aproximadamente, 23 mL/min) que se estaban tratando en una clínica belga. La decisión sobre cuándo colocar una fístula AV se dejó en manos de los nefrólogos encargados del tratamiento de acuerdo con su estimación sobre el ritmo de progresión hacia la diálisis. Asimismo, se descubrió que casi 6% de las fístulas eran innecesarias, ya que esos pacientes nunca progresaron hasta la diálisis, la mayoría porque fallecieron por otras causas, y también que otro 6% de los sujetos aún no habían entrado en diálisis al final del periodo de seguimiento. Sin embargo, sólo se habían realizado las fístulas AV en la mitad de los pacientes cuya ERC progresó hasta necesitar hemodiálisis. En este caso, se concluyó que quizá sería preferible una realización más temprana de la fístula AV, pero entonces se llevarían a cabo en un mayor porcentaje de pacientes que podrían no necesitar diálisis. Otra consideración adicional a la hora de planificar la diálisis en un adulto mayor es la dificultad de crear una fístula funcionante. Múltiples intervenciones vasculares pueden necesitarse, especialmente cuando hay una vasculopatía importante. Además, debe tenerse en cuenta el creciente riesgo operatorio de estos pacientes y sumayor probabilidad de fallecer por AMPLE