Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

pacientes con importantes enfermedades concomitantes optarán por unos cuidados terminales que no impliquen diálisis (Murtagh, 2007b). La propor- ción de personas que escogen estas opciones puede considerarse como una medida de la calidad de la preparación. La decisión sobre la mejor diálisis o sobre los cuidados terminales es muy difícil para el paciente, y no hay datos consistentes para guiarla. Ésta debe estar influida por el pronóstico médico individual del paciente, por sus circunstancias sociales y por sus prioridades. Por estos motivos, es preferible o esencial que sean los propios pacientes quienes tomen la decisión y que estén plenamente informados. Cuando los pacientes tienen una limitación cognitiva o son incapaces, por cualquier otromotivo, de decidir sobre la estrategia, es necesaria la opinión de la familia o de otras personas que tengan una estrecha relación con el paciente. Asimismo, puede haber importantes decisiones éticas cuando se toman las decisiones por el paciente (Davison y Holley, 2008). ACCESO PARA LA DIÁLISIS: NECESIDAD DE UNA PREPARACIÓN ANTICIPADA La hemodiálisis requiere el acceso a una arteria o a una vena principal. La mejor forma de conseguirlo es mediante la creación quirúrgica de una fís- tula arteriovenosa (AV) en el antebrazo o el codo. Esto hace que las venas conectadas se distiendan y que sus paredes se hipertrofien (arterializadas). Para realizarlo, se pueden insertar agujas en las venas arterializadas para permitir que el equipo de hemodiálisis tenga acceso a la sangre. La crea- ción de la fístula requiere planificación mediante el mapeo radiológico de los vasos del brazo. Una vez creada la fístula, pueden necesitarse hasta 2 meses para que se complete la arterialización antes de que se pueda uti‑ lizar la fístula. En general, el proceso desde que se planifica una fístula utilizable hasta que esté creada puede requerir varios meses, e incluso puede ser más prolongado cuando se necesitan varios intentos o cirugía reparadora debido a la coexistencia de vasculopatía. Si el paciente tiene que comenzar la hemodiálisis sin tener una fístula funcionante, será necesario crear una forma de acceso alternativa que no requiera el proceso de arterialización prolongado. En este caso, las alterna- tivas son un catéter venoso central tunelizado o un injerto AV. El resultado en los pacientes tratados con hemodiálisis es significativamente mejor cuando se utiliza una fístula que si se recurre a un catéter venoso central o a un injerto AV (Ethier, 2008). Por lo tanto, un objetivo medible de la pre- paración de la diálisis es intentar que todos los pacientes que están plani- ficando entrar en hemodiálisis comiencen con una fístula funcionante. Si el paciente ha optado por la hemodiálisis, el proceso de creación de una fístula debe comenzarse entre los 6 y 12 meses antes de la fecha en que la diálisis será necesaria probablemente. La diálisis peritoneal (Saxena yWest, 2006) requiere el acceso a la cavi- dad peritoneal a través de un catéter tunelado. En tal caso, es más probable que este catéter funcione correctamente si se inserta al menos 1 sem antes de su primera utilización. Este tiempo permite que se selle el conducto tunelizado, de forma que se evitan las fugas o la infección. Los problemas con el acceso para la diálisis son una causa importante de los síntomas y de lamala salud relacionados directamente con la diálisis. Un acceso que funciona mal puede impedir una diálisis adecuada, lo que permite que los síntomas y complicaciones de la ERC se desarrollen o pro- AMPLE