Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

Manual de tratamiento de la

enfermedad renal crónica

2. a edición John T. Daugirdas AMPLE

SEGUNDA EDICIÓN

Manual de Tratamiento de la enfermedad renal crónica

AMPLE

SEGUNDA EDICIÓN

Manual de Tratamiento de la enfermedad renal crónica

Edited by John T. Daugirdas, MD Clinical Professor of Medicine Division of Nephrology University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Traducción Dr. Israel Luna Martínez Revisión científica Dr. Antonio Méndez Durán Nefrólogo. Especialista en Hipertensión Arterial Coordinador de Programas Médicos División de Hospitales, Dirección de Prestaciones Médicas Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Edgar Dehesa López Medicina Interna/Nefrología

Hospital Civil de Culiacán Dra. Adriana Flores Palacios

Nefrología y Trasplante Renal en el Hospital General Regional No 1, Director Médico de Renal Center Life, Secretaria Administrativa del Colegio de Nefrólogos de México Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto Aguirre Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la pub- licación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se pre- sentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administra- tion (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias com- petentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí- fica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1496343413 AMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 9788417602208 Depósito legal: M-11221-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Handbook of Chronic Kidney Disease Management , 2th edition, de John T. Daugirdas , publicada por Wolters Kluwer.

COLABORADORES

Aseel Alsouqi, MD Postdoctoral Fellow Division of Nephrology and Hypertension Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Deepa Amberker, MD Fellow Division of Nephrology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cheryl A.M. Anderson, PhD, MPH, MS Associate Professor of Preventive Medicine Department of Family Medicine and Public Health University of California San Diego San Diego, California George L. Bakris, MD Professor of Medicine Section of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism Pritzker School of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois David A. Calhoun, MD Professor of Medicine Vascular Biology and Hypertension Program University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Kai Ming Chow, MBChB, MRCP(UK) Consultant and Chief of Service Department of Medicine and Therapeutics Prince of Wales Hospital Sha Tin, Hong Kong, China Jonathan C. Craig, MD, PhD Professor of Clinical Epidemiology School of Public Health University of Sydney Centre for Kidney Research Children’s Hospital at Westmead Sydney, Australia John T. Daugirdas, MD, FACP, FASN Clinical Professor of Medicine Division of Nephrology University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Jeroen K.J. Deegens, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Department of Nephrology Radboud University Medical Center Nijmegen, Netherlands AMPLE Doris T. Chan, MBBS, PhD, FRACP Consultant Nephrologist Department of Renal Medicine Sir Charles Gairdner Hospital Nedlands, Western Australia Steven C. Cheng, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri

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vi     COLABORADORES

Christopher R. deFilippi, MD Cardiologist Vice-Chairman of Academic Affairs Inova Heart and Vascular Institute Falls Church, Virginia Tsering Dhondup, MBBS Fellow Division of Nephrology and Hypertension Mayo Clinic School of Medicine Rochester, Minnnesota Ruth F. Dubin, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology University of California, San Francisco San Francisco, California Denis Fouque, MD, PhD Professor of Nephrology Department of Nephrology, Dialysis, and Nutrition Université de Lyon Lyon, France Allon Friedman, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Jane H. Greene, RD, CSR, LDN (retired) Renal Dietitian and CKD Education Coordinator Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Allison J. Hahr, MD Associate Professor of Medicine Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Brenda R. Hemmelgarn, MD, PhD Professor of Medicine and Community Health Sciences University of Calgary Calgary, Alberta Michael Heung, MD, MS Associate Professor of Medicine Division of Nephrology University of Michigan Ann Arbor, Michigan Susan Hou, MD Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Loyola University School of Medicine Maywood, Illinois T. Alp Ikizler, MD Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Ashley B. Irish, MBBS, FRACP Consultant Nephrologist Division of Nephrology and Renal Transplantation Fiona Stanley Hospital Murdoch, Western Australia

Lisa Gutekunst, MSEd, RD, CSR, CDN Renal Dietitian DaVita, Inc. Buffalo, New York Tanya Johns, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York AMPLE

COLABORADORES     vii

David W. Johnson, MBBS (Hons), DMed(Res), PhD, FRACP Professor of Medicine and Population Health University of Queensland City of Brisbane, Queensland Hillary Johnston-Cox, MD, PhD Fellow Division of Cardiology Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Eric K. Judd, MD, MS Assistant Professor of Medicine

Joseph B. Lockridge, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Oregon Health and Sciences University and Portland VA Portland, Oregon Iain C. Macdougall, BSc, MD, FRCP Consultant Nephrologist and Professor of Clinical Nephrology Renal Unit King’s College Hospital London, United Kingdom

Division of Nephrology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Rigas G. Kalaitzidis, MD Hypertension Excellence Center Department of Nephrology University Hospital of Ioannina Ioannina, Greece Laetitia Koppe, MD, PhD Assistant Professor of Nephrology Deparment of Nephrology, Dialysis, and Nutrition Université de Lyon Lyon, France Warren L. Kupin, MD Professor of Clinical Medicine Miami Transplant Institute Katz Family Division of Nephrology and Hypertension University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine Miami, Florida Philip Kam-Tao Li, MBBS, MD Chief of Nephrology and Honorary Professor of Medicine Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong Sha Tin, Hong Kong, China AMPLE Mark S. MacGregor, MSc, MBChB, FRCP(Glas) Consultant Nephrologist John Stevenson Lynch Renal Unit University Hospital Crosshouse, NHS Ayrshire and Arran Kilmarnock, Scotland Timothy Mathew, MD Emeritus Consultant Nephrologist Renal Unit Shona Methven, MD, MBChB, BSc Consultant Nephrologist Honorary Lecturer Aberdeen Royal Infirmary, NHS Grampian Aberdeen, Scotland Edgar R. Miller, III, MD, PhD Professor of Medicine Division of Cardiovascular and Clinical Epidemiology Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Emile R. Mohler, III, MD † Associate Professor of Medicine Division of Vascular Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Royal Adelaide Hospital Adelaide, South Australia

† Deceased.

viii     COLABORADORES

Mark E. Molitch, MD Professor of Medicine Division of Endocrinology,

Franz Schaefer, MD Professor of Pediatrics

Department of Pediatric Nephrology Center for Pediatric and Adolescent Medicine

Metabolism, and Molecular Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Saw Yu Mon, MBBS, MMed, MRCP, FRACP Nephrologist Department of Nephrology Princess Alexandra Hospital Brisbane, Queensland Keith C. Norris, MD, PhD Professor of Medicine David Geffen School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California

Heidelberg University Heidelberg, Germany

Jenny I. Shen, MD, MS Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology David Geffen School of Medicine Harbor-UCLA Medical Center Los Angeles, California Sandeep S. Soman, MD Nephrologist Division of Nephrology and Hypertension Henry Ford Health System Detroit, Michigan James E. Tattersall, MD, MRCP Specialty Doctor Department of Renal Medicine Leeds Teaching Hospitals NHS Trust Leeds, United Kingdom Allison Tong, MPH, MM, PhD Associate Professor Sydney School of Public Health

Ann M. O’Hare, MD Professor of Medicine Division of Nephrology University of Washington Seattle, Washington

Ali J. Olyaei, PharmD Professor of Medicine and Pharmacotherapy Division of Nephrology and Hypertension Oregon Health and Science University Portland, Oregon Qi Qian, MD Professor of Medicine and Physiology Division of Nephrology and Hypertension Mayo Clinic School of Medicine Rochester, Minnesota Heidelberg University Heidelberg, Germany AMPLE Gregory J. Roberti, PharmD Clinical Pharmacist Department of Pharmacy Services Oregon Health and Science University Portland, Oregon The University of Sydney Sydney, New South Wales Henry An Tran, MD Assistant Professor of Medicine Virginia Commonwealth University Cardiologist Inova Health System Falls Church, Virginia Agnes Trautmann, MD Pediatric Nephrologist Center for Pediatric and Adolescent Medicine

COLABORADORES     ix

Sharon I. Turban, MD, MHS Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kavitha Vellanki, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Loyola University Medical Center Maywood, Illinois Gerald F. Watts, DSc, MD, PhD, FRACP, FRCP Professor of Medicine University of Western Australia School of Medicine Perth, Western Australia Jack F.M. Wetzels, MD, PhD Professor of Medicine Department of Nephrology Radboud University Medical Center Nijmegen, Netherlands

Sandra F. Williams, MD Assistant Professor of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism Florida Atlantic University Boca Raton, Florida Timothy T. Yau, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jerry Yee, MD Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Lenar Yessayan, MD, MS Associate Professor of Medicine

Division of Nephrology University of Michigan Ann Arbor, Michigan AMPLE

PREFACIO

En los últimos 8 años desde la publicación de la primera edición del Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica , los principios básicos para prevenir y retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) no han cambiado, pero se han logrado importantes mejorías. En esta segunda edición, decidimos seguir la ética mod- ernista de “menos es más”, como lo acuñó el arquitecto de Chicago Mies van der Rohe. De esta manera, 44 capítulos se han reducido a 31, excluyendo la discusión de varias causas específicas de la ERC y algunos mecanismos patogénicos relativamente vanguardistas, pero aún no clínicamente procesables. El objetivo es el mismo: aumentar la supervivencia de los pacientes con ERC mediante la mitigación del riesgo cardiovascular y reducir la tasa de progresión de la ERC en la mayor medida posible. La mayoría de los autores que contribuyeron en la primera edición continúan compartiendo su sabiduría en esta edición. Se agregó un nuevo capítulo importante sobre la lesión renal aguda y el impacto que esto tiene en la causa de la ERC. Los nuevos autores de capítulos han abordado los temas del equilibrio ácido-base y la insuficiencia cardiaca. Este manual está destinado no sólo a los nefrólogos, sino tam- bién a la amplia gama de profesionales de la atención de la salud: internistas, generalistas, que incluyen enfermeras y asistentes médi- cos, cardiólogos y endocrinólogos, que atienden a pacientes con ERC en estadio temprano. Me gustaría expresar mi profundo y sincero agradecimiento a los muchos autores de capítulos que trabajaron tan duro para hacer posible este libro. Muchas gracias también a Aleksandra Godlevska por su pintura de portada inspirada en el arte moderno. John T. Daugirdas, MD Chicago, Illinois AMPLE

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CONTENIDO

Colaboradores

v x

Prefacio

1 Evaluación de la función renal Mark S. MacGregor y Shona Methven 2 Cribado y tratamiento: visión general Saw Yu Mon y David W. Johnson 3 Tabaquismo, abuso de sustancias y riesgos ambientales Jenny I. Shen, Sandra F. Williams, and Keith C. Norris 4 Adiposidad visceral y control del peso corporal con dieta y ejercicio

1

23

38

54

Cheryl A.M. Anderson y Tanya Johns

5 Ingesta de sodio y potasio AMPLE 74 Sharon I. Turban y Edgar R. Miller, III 6 Restricción de la ingesta de sodio y potasio en la dieta: perspectiva de una nutrióloga 87 Jane H. Greene 7 Ingesta de proteínas 106 Laetitia Koppe y Denis Fouque 8 Trastornos minerales y óseos Deepa Amberker y Steven C. Cheng 9 Restricción de proteínas y fósforo: perspectiva de una nutrióloga 120 143

Lisa Gutekunst 10 Suplementos de vitaminas, oligoelementos y medicina alternativa

158

T. Alp Ikizler, Aseel Alsouqi y Allon Friedman

xi

xii     CONTENIDO

11 Alteración del equilibrio ácido-base y de los electrolitos

174

Tsering Dhondup y Qi Qian

12 Dislipidemia

192

Doris T. Chan, Ashley B. Irish y Gerald F. Watts 13 Control glucémico en la diabetes mellitus y en la enfermedad renal Allison J. Hahr y Mark E. Molitch 14 Optimización de la presión arterial y reducción de la proteinuria Eric K. Judd y David A. Calhoun 16 Enfermedad arterial periférica y cerebrovascular Hillary Johnston-Cox y Emile R. Mohler, III 17 Diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos Henry An Tran y Christopher R. deFilippi 18 Insuficiencia cardiaca en la enfermedad renal crónica Rigas G. Kalaitzidis y George L. Bakris 15 Hipertensión resistente

217

241

254

266

279

300

Ruth F. Dubin 19 Estudio y tratamiento de la hematuria AMPLE 313 Timothy Mathew 20 Proteinuria en rango nefrótico 324 Jeroen K.J. Deegens y Jack F.M. Wetzels 21 Daño renal agudo 349 Michael Heung y Lenar Yessayan 22 Anemia 365 Iain C. Macdougall 23 Dosificación de los fármacos en la enfermedad renal crónica Gregory J. Roberti, Joseph B. Lockridge y Ali J. Olyaei 380

24 Enfermedad renal crónica en niños Agnes Trautmann y Franz Schaefer 25 Embarazo y enfermedad renal crónica

440

469

Kavitha Vellanki y Susan Hou

CONTENIDO     xiii

26 Tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos mayores

484

Ann M. O’Hare y Brenda R. Hemmelgarn 27 Enfermedad renal crónica en Asia Philip Kam-Tao Li y Kai Ming Chow 28 Trasplante renal anticipado

498

506

Warren L. Kupin 29 Preparación para la diálisis

523

James E. Tattersall y John T. Daugirdas 30 Herramientas y recursos en Internet

543

Timothy T. Yau, Sandeep S. Soman, y Jerry Yee 31 Guías internacionales para enfermedad renal crónica, enfermedades cardiovasculares y diabetes 552 Jonathan C. Craig y Allison Tong

Apéndice 1: Más ecuaciones para estimar la tasa de filtración glomerular y la tasa de excreción de creatinina diaria esperada John T. Daugirdas Apéndice 2: Peso corporal ideal, peso corporal magro, mediana del peso estándar y peso corporal ajustado

579

583

John T. Daugirdas Índice alfabético de materias 587 AMPLE

29

Preparaciónpara ladiálisis James E. Tattersall y John T. Daugirdas

OBJETIVOS EN LAS FASES TERMINALES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En la tabla 29-1 se resume el conjunto de acciones necesarias en la enferme- dad renal crónica (ERC) avanzada. El principal objetivo es evitar, o al menos retrasar, la progresión de la enfermedad. Aunque es preferible iniciar las “tácticas dilatorias” en una fasemás temprana de la ERC, éstas son, incluso, más importantes en los estadios avanzados. Asimismo, es más probable que los pacientes sean colaboradores con respecto al tratamiento durante estas fases tardías, una vez que han experimentado síntomas y cuando se plantea la diálisis. Por lo tanto, retrasar o prevenir la ERC requiere un diag- nóstico y un tratamiento adecuados de sus causas, así como el tratamiento de los factores determinantes, como infecciones, inflamación, hipertensión arterial e hiperglucemia. Estas medidas deberían haberse iniciado mucho antes de que el paciente alcance los estadios 4 a 5 de la ERC, pero en la práctica muchos pacientes no inician (o no se les facilita) este tratamiento hasta esas fases (Sprangers, 2006). Los padecimientos subyacentes quemás comúnmente requieren diálisis a largo plazo (enfermedad renal por hiper- tensión, diabetes o enfermedad vascular) son prevenibles potencialmente. El objetivo debe ser que ningún paciente jamás llegue a requerir diálisis para un padecimiento prevenible. El segundo objetivo del tratamiento es controlar las complicaciones de la ERC. Esto se traduce en un tratamiento no basado en la diálisis que se centrará en la hipervolemia, la hipertensión, las alteraciones del equi- librio acidobásico, la anemia, el metabolismo óseo y la nutrición. El ter- cer objetivo es prevenir o reducir las enfermedades concomitantes. Esto implica medidas para reducir el riesgo cardiovascular. El cuarto objetivo es prepararse para la posibilidad de que la ERC progrese hasta que la función renal ya no sea capaz demantener una vida sin síntomas, incluso con todos los tratamientos adecuados no basados en la diálisis. Entonces, se reque- rirán tratamientos paliativos, diálisis o trasplante anticipado. Este plan B será necesario si fracasan nuestros esfuerzos para evitar la progresión. El plan implicará la elección de la estrategia más adecuada para el paciente a medida que disminuye la función renal. Una planificación eficaz requiere el conocimiento del ritmo de progresión de la ERC una vez que se hayan aplicado todas las tácticas dilatorias. QUÉ PUEDE ESPERAR EL PACIENTE DE LA DIÁLISIS Normalmente, se inicia la diálisis cuando ya no pueden controlarse los síntomas urémicos con otros medios, y no hay una probabilidad realista de mejoría en la función renal. En este caso, el paciente puede esperar que la diálisis mejore sus síntomas urémicos. Esta mejoría puede ser AMPLE

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

T A B L A 29-1 Acción

Acciones necesarias en la enfermedad renal crónica avanzada

Resultado esperado

Educar al paciente sobre las opciones de diálisis

El paciente realiza una decisión informada sobre el tipo de diálisis con al menos 6 meses de antelación sobre la fecha estimada de comienzo. El paciente comienza la diálisis con su modalidad de elección. Cuando corresponde, se incluye al paciente en la lista de espera de trasplante antes de iniciar la diálisis Presión arterial inferior a 135/80 (130/80 si hay proteinuria). Evitar los signos y síntomas de hipervolemia o hipotensión

Controlar la presión arterial y la hipervolemia. Puede requerir dosis altas de diuréticos de asa. Sospechar hipervolemia cuando la presión arterial no responda a los fármacos antihipertensivos Buscar y tratar las causas y los factores contribuyentes de la ERC. Puede ser necesaria una biopsia renal para realizar el diagnóstico Controlar la anemia. Si es necesario, administrar hierro intravenoso y fármacos estimulantes de la eritropoyesis Proporcionar asesoramiento dietético y supervisar la nutrición Prescribir IECA/ARA si es necesario y evaluar su impacto

Retrasar o invertir el deterioro de la función renal tratando la causa subyacente

Mantener la hemoglobina > 10 g/dL. Evitar los síntomas de la anemia

Mantener un estado nutricional adecuado, especialmente de las proteínas. Mantener el potasio sérico en niveles seguros Especialmente si hay proteinuria o si la función renal desciende rápidamente ( > 5 mL/min/ año). Pueden ser contraproducentes en la ERC avanzada

Prescribir bicarbonato sódico si es necesario Mantener la concentración sérica de bicarbonato sódico dentro del intervalo normal. Puede retrasar la necesidad de diálisis Evitar canular las venas de los brazos Conservar las venas de los brazos para que puedan utilizarse para una fístula AV Evitar los fármacos y los medios de contraste nefrotóxicos Manténgase la función renal Planificar y crear una vía de acceso si es necesario. Puede llevar varios meses preparar una fístula funcionante Establecer un acceso de diálisis adecuado y apropiado antes de que se necesite la diálisis. Para la hemodiálisis, debe ser una fístula siempre que sea posible AMPLE Controlar el metabolismo óseo y mineral, especialmente la concentración de fosfato sérica Concentración de calcio sérica dentro del intervalo normal, hormona paratiroidea < 10 veces el límite superior de la normalidad, fosfato sérico < 1.5 mmol/L (4.64 mg/dL) Mantener la concentración de potasio sérica dentro de los límites normales Comenzar la diálisis mientras el paciente está aun relativamente asintomático o sin morbilidad asociada con la ERC Controlar la concentración de potasio sérica mediante control dietético y fármacos, si se necesitan Vigilar la progresión de la ERC, calcular la fecha en que se necesitará comenzar la diálisis y hacerlo en el momento adecuado significativa. Evitar la muerte o el ingreso urgente por uremia. Evitar el comienzo no planificado de la diálisis BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; AV, arteriovenosa; ECA, enzima convertidora de angiotensina; ERC, enfermedad renal crónica.

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

insignificante al principio y, desde el punto de vista del paciente, no com- pensa la carga del tratamiento con diálisis. Ocasionalmente, un paciente asintomático puede comenzar la diálisis para evitar anormalidades que ponen en peligro la vida, como hiperpotasemia o acidosis. En estos casos, el paciente está optando por la diálisis para un beneficio a largo plazo y reducción del riesgo, en lugar de por un beneficio inmediato a la salud. Es posible que la diálisis no sea capaz de evitar el desarrollo o la pro- gresión de los síntomas debidos a otras enfermedades diferentes a la ERC o a las concomitantes asociadas. Los pacientes dializados tienen un riesgo mayor de ciertos problemas de salud (p. ej., infecciones, enfermedades car- diovasculares) (Sarnak y Levey, 1999). Por lo general, estos pacientes aún necesitan continuar con el tratamiento de la ERC no basado en la diáli- sis, lo que comprende las restricciones dietéticas. Incluso cuando se trata con diálisis, la función renal residual ayuda a mantener la salud y mejora el resultado (Lee, 2017). Por lo tanto, una vez que comience la diálisis, los pacientes continuarán con los tratamientos orientados a preservar la fun- ción del riñón y a retrasar la progresión de la ERC. Normalmente, los tratamientos de diálisis no producen dolor u otros síntomas molestos. Los pacientes tratados con hemodiálisis pueden no‑ tar síntomas de hipotensión hacia el final del tratamiento, y pueden sentirse adormilados durante varias horas después de la diálisis. Cuando aparecen, los síntomas ocasionados por la diálisis son, generalmente, leves y maneja- bles. Probablemente, los pacientes más jóvenes y en mejores condiciones se consideraránmás perjudicados por las limitaciones prácticas impuestas por la dieta y la diálisis que por los síntomas. Una persona joven tratada con diálisis y sin enfermedades concomitantes significativas puede mante- nerse en un estado de salud plenamente funcional y laboral durante algu- nas décadas. Para la persona joven y empleada, la diálisis probablemente suponga importantes retos prácticos. Idealmente, este paciente se tratará con un trasplante, ya sea anticipado (como se explica en el capítulo 28) o lo antes posible una vez iniciada diálisis, y antes de que adquiera enferme- dades concomitantes significativas. Los adultos mayores y con una mala función física es muy probable que se vean más afectados por los síntomas concomitantes de la diálisis. Las limitaciones prácticas provocadas por la diálisis las tolera mejor una persona jubilada que una que está trabajando. OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE Desde el punto de vista del paciente, las dificultades relacionadas con el comienzo de la diálisis pueden reducirse con una preparación antici- pada. Esta preparación comprende una oportuna provisión de informa- ción, el acceso a personas con conocimientos sobre la diálisis y a ayudas prácticas. Con frecuencia, esta provisión de información se proporciona mediante un proceso formal que implica visitas a domicilio, entrega de literatura médica relevante, presentaciones audiovisuales, charlas y talle- res prácticos. Por lo general, esta preparación la proporciona el centro o la organización que realizará la diálisis. La fase de educación del paciente precisa un tiempo sustancial que, normalmente, oscila entre unas pocas semanas y varios meses (Ravani, 2003). Los pacientes seguramente se volverán sintomáticos a medida que la función renal se deteriora cerca de un punto donde se empieza a conside- rar la diálisis. Es más probable que los pacientes comprendan y consideren AMPLE

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

la información de forma más eficaz en una etapa más temprana de su enfermedad renal, mientras que aún están asintomáticos. Por otro lado, no hay mucho caso en proporcionar información muy detallada sobre un tratamiento que puede o no llegar a ser necesario en el futuro distante. El momento óptimo para proporcionarle al paciente la información estará determinado por la etapa de vida del paciente y la tasa de progresión espe- rada de la enfermedad renal. Los pacientes más jóvenes y con pocas enfermedades concomitan- tes probablemente encontrarán más difícil adaptarse a una enfermedad crónica. Éstos son más propensos a entrar en un estado de negación que puede interferir con el tratamiento para retrasar o prevenir la progresión de la ERC. El impacto psicológico de los efectos adversos incapacitantes se reduce al aumentar el periodo de información y al proporcionar tanta información sobre el efecto adverso como sea posible. Por este motivo, los pacientesmásmayores y conmúltiples enfermedades concomitantes nece- sitan comenzar su preparación para la diálisis cuando alcanzan el estadio 4 de la ERC (tasa de filtración glomerular [TFG] < 30) y mucho antes de que lleguen al estadio 5. A los pacientes más jóvenes sin enfermedades conco- mitantes se les debe proporcionar información general sobre la diálisis y el apoyo psicológico necesario tan pronto se les diagnostique la ERC, para educarles sobre los beneficios del cumplimiento de lasmedidas que pueden ayudar a retardar la progresión. Los adultos mayores con una ERC avanzada pueden tener limitacio- nes cognitivas (aproximadamente 20% de los pacientes en una muestra) (Murray, 2008). Por este motivo, es importante que esto se reconozca en seguida en el proceso de preparación, ya que puede tener una causa reversi- ble. Las limitaciones cognitivas pueden reducir la aplicabilidad de los trata- mientos de autocuidado o la capacidad del paciente para elegir la estrategia apropiada cuando la función renal disminuye hasta niveles mínimos. OPCIONES Entre las elecciones que debe hacer el paciente se encuentran el tras- plante anticipado, la diálisis o los cuidados terminales (tabla 29-2). Si se escoge la diálisis, aún hay que tomar otras decisiones: autocuidado o asistencia por parte de un profesional, tratamiento domiciliario o en una unidad de diálisis ambulatoria. Los autocuidados domiciliarios se pueden utilizar para realizar hemodiálisis (de 3 a 6 días o noches por semana) o diálisis peritoneal (generalmente diálisis peritoneal automatizada noc- turna). La diálisis en una unidad ambulatoria se hace normalmente en forma de hemodiálisis, bien tres veces a la semana durante el día o, si está disponible, tres noches por semana o en noches alternas. La diálisis realizada por profesionales sanitarios tiene la ventaja de que asumen la responsabilidad de administrar y controlar el tratamiento, aliviando parte de la carga del paciente. Por el contrario, esta asistencia pro- fesional puede ser relativamente inflexible y menos adaptable a las necesi- dades individuales del paciente. Éste debe estar disponible para recibir el tratamiento en un horario y un lugar concretos en función de la agenda del profesional sanitario. Por lo general, hay escasez de profesionales capaces de proporcionar dicha asistencia. Además, la asistencia profesional es cos- tosa y puede no estar disponible para los tratamientos domiciliarios. AMPLE

Se abandona el domicilio las noches de diá- lisis; desplazamiento al centro de diálisis; programación relativamente inflexible

La vivienda se convierte en un hospital; agotamiento del compañero; en algunos

sistemas domiciliarios se necesita modi- ficar el sistema de agua de la vivienda; eliminación de los residuos; costosa

Independencia, relativa simplicidad Es necesario proporcionar grandes volúme- nes de líquido de diálisis peritoneal; expo- sición a grandes cantidades de glucosa

Desplazamiento hasta el centro de diálisis; pro- gramación relativamente inflexible. Puede ser una cantidad de diálisis inadecuada Precio alto de los cetoanálogos

Puede reducir potencialmente la expectativa de vida

Modalidad Descripción Ventajas Desventajas

Trasplante a partir de donante vivo o cadavé- rico, antes de que se necesite la diálisis Véase el capítulo 28 Véase el capítulo 28

Cuando se realiza más de 3 veces/sem, o cuando se hacen trata- mientos de 8-10 h, 3-3.5 noches por semana, los datos sugieren que se obtiene una mejor calidad de vida y un mejor control de la concentración de fosfato, la presión arterial y la anemia; también puede disminuir la hipertrofia ventricular izquierda AMPLE

Puede funcionar para retrasar la diálisis hasta cerca de un año en adultos mayores con pocas enfermedades concomitantes (no insu- ficiencia cardiaca ni diabetes mellitus)

Aumento importante del tiempo de diálisis semanal con mejor control de la concentración de fosfato, la presión arterial y la anemia

No hace falta convertir el domicilio en una clínica. El tiempo de la diálisis se utiliza para dormir Tiempo de diálisis corto. El personal sanitario realiza todo el trabajo

Tratamiento conservador sin diálisis Bueno para pacientes en los que no se espera que la diálisis prolongue la vida significativamente o en aquellos en los que haya enfermedades concomitantes muy importantes

3-6 veces/sem, durante el día o por la noche. Por lo general con la ayuda de un familiar o cuidador; raramente, por un profesional sanitario pagado Algunas opciones frecuentes de tratamiento de restitución renal

Cicladora automática, con la mayor parte de los intercambios durante la noche

Ya sea con ayuda de personal (lo habitual) o por uno mismo y control estricto de los líquidos

Tres tratamientos nocturnos de 8-10 h a la semana (o, raramente, en noches alternas) realizados en la unidad de diálisis (ya sea con personal de ayuda o por uno mismo)

Diálisis peritoneal domiciliaria

hospitalaria

convencional

Hemodiálisis nocturna

anticipado

hospitalaria

paliativos

domiciliaria

T A B L A

29-2

Hemodiálisis

Diálisis retrasada Dieta muy baja en proteínas más cetoanálogos Cuidados

Trasplante

Hemodiálisis

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Capítulo 29 / Preparación para la diálisis

Normalmente, la diálisis autocontrolada la realiza y controla el propio paciente o su familia. En ella, el paciente acude a la unidad de nefrología a intervalos relativamente infrecuentes (1 a 6 meses), pero recibe ayuda de un equipo asistencial comunitario formado por un especialista clínico y por personal técnico (Suri, 2006), que puede ofrecerle asistencia telefónica o visitarle, según sea necesario (Lindley, 2006). La ubicación y los horarios de la diálisis autocontrolada pueden ser más flexibles que en la asistencia proporcionada por un profesional. Por este motivo, es más probable que la diálisis autocontrolada consiga la rehabilitación completa del paciente y es más compatible con la actividad laboral a tiempo completo. Con la diálisis autocontrolada se puede optimizar el tratamiento según las necesidades individuales del paciente, y éste puede conseguir mejores resultados y una mayor calidad de vida (Loos-Ayay, 2008). La diálisis puede realizarse de forma más confiable, segura y eficaz por el paciente que por un profesional que deba atender amuchos pacientes de forma simultánea. El autocuidado es muy apropiado para la diálisis domiciliaria. La diálisis domiciliaria (Marshall y Chan, 2016) es, en general, mucho más cómoda para el paciente, ya que se realiza en un entorno familiar cómodo y le permite participar en actividades familiares durante el tra- tamiento. Normalmente, la diálisis peritoneal automatizada se realiza con autocuidado y en el domicilio. Los esquemas más eficaces de diáli‑ sis sonmuchomás fáciles de realizar en el domicilio y raramente se ofertan en una unidad de diálisis ambulatoria. Aunque la diálisis domiciliaria se suele realizar como un tratamiento controlado por el propio paciente, los pacientes delicados o con limitaciones cognitivas todavía pueden recibir la diálisis a domicilio de manos de un profesional sanitario que acuda con una frecuencia regular (Olivier, 2007). Un tratamiento de hemodiálisis administrado más de tres veces a la semana se ha asociado con una mejoría de la supervivencia y una reducción de la mortalidad (Suri, 2006). También se ha publicado que las sesiones largas de diálisis nocturna con una frecuencia de 3.5 veces por semana (cada 2 sem) presentan mejores resultados (Tang, 2011). Escoger qué modalidad de diálisis preferirá un paciente requiere que éste tenga una considerable cantidad de información sobre los diversos tipos de tratamiento disponibles. Cualquiera que sea la estrategia elegida, será necesaria cierta planificación y preparación para asegurarse de que cada fase pueda realizarse de forma electiva y en el momento apropiado. En el caso de un adulto mayor con ERC y otras múltiples patologías, la fun- ción física y la expectativa de vida pueden verse reducidas por las otras patologías y no mejorar con la diálisis (Kurella Tamura, 2009). Por lo tanto, es menos probable que estos pacientes puedan manejarse con la diálisis autocontrolada y es más probable que padezcan los efectos adversos de la diálisis. Para algunos de estos pacientes puede ser apropiada una opción de cuidados terminales que no incluya la diálisis. Una preparación adecuada probablemente suavizará el impacto práctico y psicológico del inicio de la diálisis o de la elección de una vía terminal (Berzoff, 2008). La preparación adecuada para la diálisis se asocia con un mejor resultado a largo plazo (Devins, 2005). Si a los pacientes con una funcionalidad elevada se les proporcionan una preparación adecuada y todas las opciones estratégicas, es relativamente más probable que elijan la diálisis autocontrolada (Goovaerts, 2005; Manns, 2005), mientras que los AMPLE

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pacientes con importantes enfermedades concomitantes optarán por unos cuidados terminales que no impliquen diálisis (Murtagh, 2007b). La propor- ción de personas que escogen estas opciones puede considerarse como una medida de la calidad de la preparación. La decisión sobre la mejor diálisis o sobre los cuidados terminales es muy difícil para el paciente, y no hay datos consistentes para guiarla. Ésta debe estar influida por el pronóstico médico individual del paciente, por sus circunstancias sociales y por sus prioridades. Por estos motivos, es preferible o esencial que sean los propios pacientes quienes tomen la decisión y que estén plenamente informados. Cuando los pacientes tienen una limitación cognitiva o son incapaces, por cualquier otromotivo, de decidir sobre la estrategia, es necesaria la opinión de la familia o de otras personas que tengan una estrecha relación con el paciente. Asimismo, puede haber importantes decisiones éticas cuando se toman las decisiones por el paciente (Davison y Holley, 2008). ACCESO PARA LA DIÁLISIS: NECESIDAD DE UNA PREPARACIÓN ANTICIPADA La hemodiálisis requiere el acceso a una arteria o a una vena principal. La mejor forma de conseguirlo es mediante la creación quirúrgica de una fís- tula arteriovenosa (AV) en el antebrazo o el codo. Esto hace que las venas conectadas se distiendan y que sus paredes se hipertrofien (arterializadas). Para realizarlo, se pueden insertar agujas en las venas arterializadas para permitir que el equipo de hemodiálisis tenga acceso a la sangre. La crea- ción de la fístula requiere planificación mediante el mapeo radiológico de los vasos del brazo. Una vez creada la fístula, pueden necesitarse hasta 2 meses para que se complete la arterialización antes de que se pueda uti‑ lizar la fístula. En general, el proceso desde que se planifica una fístula utilizable hasta que esté creada puede requerir varios meses, e incluso puede ser más prolongado cuando se necesitan varios intentos o cirugía reparadora debido a la coexistencia de vasculopatía. Si el paciente tiene que comenzar la hemodiálisis sin tener una fístula funcionante, será necesario crear una forma de acceso alternativa que no requiera el proceso de arterialización prolongado. En este caso, las alterna- tivas son un catéter venoso central tunelizado o un injerto AV. El resultado en los pacientes tratados con hemodiálisis es significativamente mejor cuando se utiliza una fístula que si se recurre a un catéter venoso central o a un injerto AV (Ethier, 2008). Por lo tanto, un objetivo medible de la pre- paración de la diálisis es intentar que todos los pacientes que están plani- ficando entrar en hemodiálisis comiencen con una fístula funcionante. Si el paciente ha optado por la hemodiálisis, el proceso de creación de una fístula debe comenzarse entre los 6 y 12 meses antes de la fecha en que la diálisis será necesaria probablemente. La diálisis peritoneal (Saxena yWest, 2006) requiere el acceso a la cavi- dad peritoneal a través de un catéter tunelado. En tal caso, es más probable que este catéter funcione correctamente si se inserta al menos 1 sem antes de su primera utilización. Este tiempo permite que se selle el conducto tunelizado, de forma que se evitan las fugas o la infección. Los problemas con el acceso para la diálisis son una causa importante de los síntomas y de lamala salud relacionados directamente con la diálisis. Un acceso que funciona mal puede impedir una diálisis adecuada, lo que permite que los síntomas y complicaciones de la ERC se desarrollen o pro- AMPLE

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gresen. Las infecciones de la vía de acceso causan una morbilidad y mor- talidad significativas y pueden ser difíciles de tratar. Una infección en un injerto AV o en un catéter venoso empleados para el acceso de hemodiálisis da lugar, frecuentemente, a una septicemia, y puede complicarse con una endocarditis. La infección del catéter de la diálisis peritoneal puede causar una peritonitis. Cuando el acceso lleva material artificial, como en el caso de los injertos y catéteres, normalmente es necesario retirar la vía de acceso para poder controlar la infección. Muchas de las infecciones de la vía de acceso se producen durante la inserción. La infección es más probable si el acceso se crea en condiciones de urgencia o si el paciente está urémico. Evitar dañar las venas de los brazos Como se ha explicado, un paciente con ERC grave probablemente requiera un acceso AV para la hemodiálisis. Incluso si ha escogido el tra- tamiento conservador o la diálisis peritoneal, es posible que sea necesa- rio un periodo de hemodiálisis. La creación exitosa de la fístula precisa que las venas de brazo estén intactas, algo que debe conseguirse a toda costa. Por ese motivo, debe evitarse la canulación de las venas del brazo. Cuando ésta es inevitable, se pueden usar las pequeñas venas del dorso de lamano. Como último recurso, se puede utilizar la gran vena cefálica de la fosa antecubital. Preparación innecesaria frente a preparación incompleta Cuando se está preparando a los pacientes en estadio 4 para la diálisis mediante un programa estructurado de educación prediálisis y con la creación de una fístula AV, se enfrenta un problema de desequilibrio. Si un gran número de pacientes se someten a esta educación y entrenamiento, y a la creación de la fístula AV, pero su ERC no progresa, o si esos pacientes fallecen por otras causas antes de necesitar la diálisis, se podría hablar de una preparación innecesaria. Por el contrario, atrasar el entrenamiento y la creación de la fístula AV hasta que la necesidad de diálisis sea más segura tiene el riesgo de estar obligados a comenzar con un paciente pre- parado de manera incompleta. Demoulin (2011) estudió este asunto en 386 pacientes con ERC en estadio 4 (TFGe media de, aproximadamente, 23 mL/min) que se estaban tratando en una clínica belga. La decisión sobre cuándo colocar una fístula AV se dejó en manos de los nefrólogos encargados del tratamiento de acuerdo con su estimación sobre el ritmo de progresión hacia la diálisis. Asimismo, se descubrió que casi 6% de las fístulas eran innecesarias, ya que esos pacientes nunca progresaron hasta la diálisis, la mayoría porque fallecieron por otras causas, y también que otro 6% de los sujetos aún no habían entrado en diálisis al final del periodo de seguimiento. Sin embargo, sólo se habían realizado las fístulas AV en la mitad de los pacientes cuya ERC progresó hasta necesitar hemodiálisis. En este caso, se concluyó que quizá sería preferible una realización más temprana de la fístula AV, pero entonces se llevarían a cabo en un mayor porcentaje de pacientes que podrían no necesitar diálisis. Otra consideración adicional a la hora de planificar la diálisis en un adulto mayor es la dificultad de crear una fístula funcionante. Múltiples intervenciones vasculares pueden necesitarse, especialmente cuando hay una vasculopatía importante. Además, debe tenerse en cuenta el creciente riesgo operatorio de estos pacientes y sumayor probabilidad de fallecer por AMPLE

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causas no renales antes de que necesiten la diálisis. La diálisis peritoneal asistida puede ser una opciónmás adecuada enmuchos de estos pacientes. CUIDADOS TERMINALES SIN DIÁLISIS Para un paciente con ERC con una mala situación física y una expecta- tiva de vida < 1 año, la diálisis sólo proporcionará unos pocos meses de vida adicionales, pero con una peor calidad de vida (Germain y Cohen, 2008). En este caso, un paciente puede pensar que la diálisis no merece la pena. El paciente puede continuar los tratamientos sin diálisis y recibir cuidados paliativos adicionales. Por lo general, es mucho más probable que los sujetos que reciben cuidados paliativos sin diálisis mueran en su domicilio (Smith, 2003), lo cual se considera una ventaja por algunos de ellos (Ratner, 2001). Los cuidados paliativos en la ERC tienen el objetivo de controlar los síntomas, maximizar la calidad de vida y proporcionar ayuda práctica y psicológica (Burns y Carson, 2007). Asimismo, es probable que, durante los últimos meses de vida, se necesite el apoyo específico de equipos de cuida- dos terminales integrados en la comunidad. Allí donde no existan equipos de cuidados paliativos específicos para la ERC pueden adaptarse los proce- dimientos paliativos de los pacientes oncológicos. En comparación con el cáncer, la ERC tiene efectos prácticos y psicológicos similares. El paciente con ERC terminal estará anoréxico y somnoliento y tendrá síntomas de pru- rito y disnea. Comparada con el cáncer, es mucho menos probable que la ERC produzca dolor (Murtagh, 2007a). Guía de cuidados paliativos de la Renal Physicians Association En el año 2002, la American Society of Nephrology (ASN) y la Renal Phy- sicians Association (RPA) publicaron unas directrices conjuntas de toma de decisiones para un comienzo y una finalización adecuados de la diá- lisis (RPA, 2000, 2010). Las recomendaciones se centran en nueve áreas: toma de decisiones conjunta, consentimiento informado para el rechazo, estimación del pronóstico, resolución de conflictos, voluntades antici- padas, interrupción/abandono de la diálisis, pacientes con situaciones especiales, prueba de la diálisis por tiempo limitado, diálisis anterior e instauración de los cuidados paliativos. En octubre de 2010 se publicó una segunda edición actualizada de estas directrices. Este documento se puede conseguir en la página web de la RPA (www.renalmd.org). EVITAR LOS AGENTES DE CONTRASTES NEFROTÓXICOS Los pacientes que se están preparando para la diálisis son, con frecuencia, adultos mayores con una vasculopatía importante. Durante la prepara- ción para la diálisis, puede ser necesario valorar el sistema arterial con vistas a un potencial trasplante o a una vía de acceso para la hemodiáli- sis. Estas valoraciones deben minimizar el uso de contrastes radiológicos nefrotóxicos siempre que sea posible, ya que el riñón que está deterio- rado es inusualmente sensible a las agresiones tóxicas o hemodinámicas. La planeación de la vía de acceso vascular para la hemodiálisis puede hacerse usando sólo ecografía. Alternativamente, se pueden utilizar con éxito cantidades muy pequeñas de contraste radiológico para el AMPLE

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mapeo vascular (Won, 2010), o puede intentarse una flebografía con CO 2 (Heye, 2010). UTILIZACIÓN DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) son normalmente bene- ficiosos para los pacientes con ERC. En general, un buen control de la presión arterial utilizando IECA/ARA tiene el potencial de reducir sustan- cialmente el ritmo de deterioro de la función renal. Sin embargo, el uso de los IECA/ARA puede producir un descenso agudo de la TFG mediante mecanismos hemodinámicos, habitualmente hasta 20%, y la hiperpota- semia es más frecuente. En el paciente que está a punto de necesitar diálisis, este descenso de la TFG producido por el tratamiento con los IECA/ARA puede ser con- traproducente. Un paciente típico, cuya TFGe esté cayendo a un ritmo de 4 mL/min por año y la TFGe sea de 24 mL/min, necesitará previsiblemente la diálisis en un plazo de 4 años (cuando TFGe = 8 mL/min). Con el trata- miento con los IECA/ARA puede haber una caída inmediata de la TFGe hasta 20 mL/min pero, a partir de entonces, se espera que el deterioro se produzca a un ritmo más lento, por ejemplo de 2 mL/min al año. En tal caso, la diálisis no sería necesaria hasta después de 6 años, y el tratamiento con los IECA/ARA la habría retrasado otros 2 años. Si, por el contrario, se inicia el tratamiento con los IECA/ARA cuando la TFGe es de 10 mL/min, un deterioro de 20% de la TFG causado por los fármacos acercaría mucho a los pacientes a valores de TFGe con los que normalmente se necesita comenzar la diálisis. Así pues, un valor mínimo de la TFG habitual por debajo del cual puede ser contraprodu- cente comenzar el tratamiento con los IECA/ARA podría estar alrededor de los 12 mL/min. También se ha sugerido que interrumpir el tratamiento con los IECA/ARA en la ERC avanzada puede resultar beneficioso. El incremento agudo de la TFG resultante podría, en ciertas circunstancias, aportar un tiempo valioso para la preparación de la diálisis, si se pueden controlar los problemas cardiovasculares y la hipertensión arterial con otros fármacos alternativos. En este sentido, se ha descrito una mejoría progresiva de la TFG en un grupo seleccionado de pacientes cuyo trata- miento con los IECA/ARA se interrumpió (Onuigbo, 2009). Manejo de líquidos Las anormalidades en la homeostasia de la sal y el agua son parte del sín- drome urémico en la ERC avanzada. La sobrecarga de líquido contribuye a la hipertensión, enfermedad cardiovascular, y potencialmente deteriora la función renal, incluso cuando el paciente está asintomático (Hung, 2015). Cuando hay insuficiencia cardiaca asociada, el edema periférico y, especialmente, el edema pulmonar resultan síntomas inquietantes y hos- pitalizaciones. Los pacientes con insuficiencia cardiaca pueden necesitar ser mantenidos en un estado relativamente deshidratado para evitar el edema pulmonar. Por otro lado, la deshidratación puede causar síntomas y contribuir al declive de la función renal (Khan, 2016). Por estos moti- vos se requiere un manejo cuidadoso del estado de líquido, usualmente controlado por la modificación de la dieta y dosis variables de diuréti- cos. Esto es evaluado mediante una valoración clínica regular del estado AMPLE