Manual de medicina vascular

58 Sección III / Identificación y tratamiento del riesgo cardiovascular

Además del colesterol, los principales componentes del perfil de lípidos en suero son las lipoproteínas de baja densidad (LBD) , lipoproteínas de alta den- sidad (LAD) y triglicéridos . Las concentraciones normales de colesterol se definen como cifras inferiores a 200 mg/100 mL, mientras que cifras de 200 a 240 mg/100 mLse consideran limítrofes y más de 240 mg/100 mL se consideran elevadas. Las LBD a menudo se conocen como “colesterol malo” y cifras superiores a 160 mg/100 mL se consideran elevadas y requieren reducción, de manera ideal a menos de 100 mg/100 mL. En individuos con el riesgo más elevado para eventos cardiovasculares, se reco- mienda reducir las concentraciones de LBD a 70 mg/100 mL. La mayor parte de las guías sugieren que se conserven las concentraciones de “colesterol bueno”, LAD, entre 40 y 60 mg/100 mL. Concentraciones por debajo de 40 mg/100 mL se asocian con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, mientras que cifras por arriba de 60 mg/100 mL se consideran protectoras contra la enfermedad. Los triglicéridos deben encon- trarse por debajo de 150 mg/100 mL, lo que puede lograrse con el uso de derivados de los ácidos fíbrico y nicotínico, como gemfibrozilo y niacina . El colesterol también puede reducirse con la administración de resinas que secuestran ácidos biliares como colestiramina y colestipol , además de la administración de niacina. Como regla, las mediciones séricas de colesterol y triglicéridos deben cuanti- ficarse después de 12 h de ayuno. La base para el tratamiento de la hiperlipidemia es un régimen alimentario con bajo contenido de grasas (35% de las calorías) y baja en colesterol (<300 mg por día) y cuando esto se combina con ejercicio regular es mucho más eficaz. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regular es especialmente eficaz para incrementar las concentraciones de LAD-C. El alcohol suele exacerbar la hiper- trigliceridemia y la eliminación del consumo de alcohol es un paso inicial en el trata- miento de este trastorno potencialmente nocivo. Aunque recomendaciones anteriores sugerían tratamiento nutricional por tres meses antes de iniciar los fármacos, hoy en día es común iniciar con estatinas de forma más temprana, en particular cuando se comprenden los beneficios de esta clase de fármacos. Los efectos secundarios del tratamiento con estatinas son poco comunes, pero resultan significativos en algunos individuos. Esto incluye hepatotoxicidad y mio- sitis migratoria grave (dolor muscular), que causa dolor espontáneo y a la palpación en grupos musculares grandes de las extremidades y del centro del cuerpo. Por tanto, los pacientes que reciben estatinas deben ser valorados de manera sistemática por el médico tratante y el equipo de salud y ser sometidos a pruebas de función hepática y vigilancia de las concentraciones de creatina cinasa durante el tratamiento con esta- tinas. La miositis en pacientes que experimentan estos efectos secundarios a menudo tarda semanas en resolverse por completo. IV. DIABETES MELLITUS. La diabetes tiene efectos macrovasculares y microvasculares. Es un factor predictivo independiente para el ACV y enfermedad oclusiva de las extremi- dades inferiores. La necesidad de amputación en diabéticos con enfermedad oclusiva arterial de las extremidades inferiores es aproximadamente 10 veces más elevada que en individuos no diabéticos. Es importante el control glucémico estricto para evitar eventos microvasculares, como nefropatía, retinopatía y neuropatía, aunque es poco claro si reduce los eventos cardiovasculares. Parece probable que los diabéticos con control intensivo de la glucosa tengan tasas más bajas de claudicación y menor nece- sidad de revascularización y de amputaciones de la extremidad inferior o del pie. Existe evidencia limitada, pero el control estricto de la glucosa en realidad reduce la ateroes- clerosis y puede ayudar en la prevención, eliminación y curación de infecciones de tejidos blandos en pacientes con este trastorno. La American Diabetes Association recomienda mantener concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo de 7% en diabéticos con enfermedad vascular periférica. El cuidado meticu- loso de los pies para incluir medidas protectoras apropiadas, como zapatos con ajuste apropiado, hidratación de la piel e inspección diaria son aspectos fundamentales para evitar el desarrollo de callos y úlceras, lo que puede ocasionar infecciones, necrosis, septicemia y amputación. V. TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO. Los antiagregantes plaquetarios reducen la inci- dencia de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad vascular periférica. AMPLE