Manual de medicina vascular

Capítulo 6 / Factores de riesgo y modificación del riesgo 55

se revisan vías específicas que pueden utilizarse para estratificar el riesgo en el periodo perioperatorio cuando se planifican intervenciones vasculares específicas. I. ABUSO DE TABACO. El tabaquismo es un factor predictivo independiente de enfer- medad vascular, de fracaso de intervenciones vasculares y de eventos adversos perio- peratorios. Cuando el tabaquismo se asocia con el desarrollo de enfermedad arterial coronaria, existen evidencias de que los efectos negativos se centran más en las circu- laciones cerebrovascular y de las extremidades inferiores. El tabaquismo incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) al menos dos veces y el riesgo de enfer- medad oclusiva de las extremidades inferiores en 4 a 6 veces (dos veces su impacto negativo sobre la circulación coronaria). El uso continuo del tabaco es la causa de progresión de la enfermedad vascular, mientras que la interrupción del tabaquismo reduce sus efectos. Estudios clínicos han demostrado que el riesgo de muerte, infarto miocárdico (IM), amputación y fracaso de un injerto de derivación son menores en aquellos que interrumpieron el tabaquismo en comparación con los fumadores acti- vos. No se comprende por completo el mecanismo preciso de los efectos nocivos del tabaquismo sobre el corazón y los vasos sanguíneos, en parte por el hecho de que el entorno clínico producido por la combustión del tabaco produce miles de productos químicos secundarios. En términos generales se acepta que la nicotina es estimulante y es el componente adictivo del tabaco. Pese a sus propiedades adictivas, la nicotina no parece causar los efectos secundarios del tabaquismo sobre el sistema vascular. Los agentes oxidantes en el tabaco causan vasoconstricción, hipertensión y disfunción endotelial, que además de la inhibición de la prostaciclina, ocasionan un estado de hipercoagulabilidad relativa. El efecto de estas sustancias oxidantes en el humo del cigarrillo ocasiona incremento en el depósito de lípidos, en la agregación plaquetaria y disfunción de las células de músculo liso. En conjunto, estos efectos nocivos estimulan la formación de nuevas lesiones ateroescleróticas y ocasionan que las lesiones existen- tes sean menos estables y más propensas a la trombosis. No es fácil convencer a los fumadores de que interrumpan el hábito, a causa de una adicción química difícil de controlar. Estudios clínicos muestran que las técnicas disponibles para ayudar a los pacientes a interrumpir el tabaquismo tienen poca pro- babilidad de éxito a menos que el paciente desee interrumpir el hábito y esté dispuesto a comprometerse con un plan de interrupción de tabaquismo de múltiples facetas. Los pacientes que comprenden el impacto negativo del tabaquismo continuo sobre su enfermedad y aquellos con buena motivación y mecanismos de sostén, por lo general interrumpirán el hábito. Por desgracia, no todos los pacientes tienen la combinación de comprensión, motivación y apoyo, ya que sólo 40% de los hombres y 30% de las mujeres que interrumpan el tabaquismo se mantienen sin continuar con el hábito después de un año. La mayor parte de los estudios de interrupción del tabaquismo con farmaco- terapia se han centrado en la nicotina como el elemento adictivo en el tabaco. El tra- tamiento de sustitución de nicotina está disponible en varias formas, lo que incluye parches transdérmicos, goma de mascar, atomizadores nasales, inhaladores y barras que simulan a los cigarrillos. La vareniclina, un nuevo agonista de los receptores nico- tínicos que se basa en la estructura de la citosina ha mostrado su eficacia para ayudar a los individuos a interrumpir el tabaquismo. El bupropión es un antidepresivo que se ha utilizado con cierto éxito para reducir los síntomas de abstinencia y para lograr la interrupción del tabaquismo. El tratamiento combinado consiste en bupropion más sustitución de nicotina y ha demostrado en algunos estudios que mejora las tasas de interrupción del tabaquismo en comparación con cualquiera de los tratamientos aislados (fig. 6-2). Se está valorando una nueva vacuna de nicotina que en teoría activa el sistema inmunitario contra este compuesto químico antes de que alcance el encéfalo y cause los efectos adictivos. La mayor parte de los estudios han encontrado que se incrementa la eficacia de cualquiera de estos fármacos para ayudar en la interrupción del tabaquismo si se combina con asesoría formal, con psicoterapia o con ambos. Sin AMPLE