Manual de medicina cardiovascular

CAPÍTULO 13 | Trasplante cardiaco

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acústica de los volúmenes de llenado cardiaco no han mostrado consistencia. Los cambios > 10% en las mediciones seriales de Doppler tisular de onda pulsada en la velocidad del movimiento de la pared posterior basal diastólica temprana pueden excluir un rechazo clínicamente relevante con un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo de 92 y 95% respectivamente. Las limita- ciones técnicas con esta técnica en la población de trasplante cardiaco junto con una interpretación inconsistente del observador significan que la ecocardiografía no es ni suficientemente sensible ni específica para remplazar a la biopsia endomiocárdica sistemática. 3. Perfil de expresión génica. Esta es una nueva modalidad para la vigilancia del rechazo de aloinjerto cardiaco. Esta prueba usa microarreglos y reacción en cadena de la polimerasa de células mo- nonucleares de sangre periférica para medir la expresión de 20 genes (11 informativos y 9 para control y normalización). Una puntuación que va de 0 a 40 se genera por un algoritmo multigénico. Se ha mostrado que tiene una fuerte correlación con rechazo del aloinjerto celular diagnosticado por medios histológicos. En el estudio observacional Cardiac Allograft Rejection Gene Expression, una puntuación de < 34 se relacionaba con un valor predictivo negativo de > 99%para rechazo grado ≥ 3A/2R . Varios factores influyen sobre la puntuación AlloMap, incluyendo tiempo postrasplante, actividad aloinmunitaria periférica, dosis de corticoesteroides y CMV. La vasculopatía del trasplante ha mostrado una relación con una mayor puntuación en el perfil AlloMap. Las pruebas de perfil de expresión génica pueden usarse en receptores de trasplante cardiaco clínicamente estables que tienen > 15 años de edad y 6 meses o más después del trasplante. Se usa para identificar a pacientes con un bajo riesgo de rechazo celular moderado o grave (grado de la ISHLT original ≥ 3A o grado de la ISHLT revisado ≥ 2R). En el estudio Invasive Monitoring Attenuation through Gene Expression ( IMAGE ), 602 pacientes que se habían sometido a trasplante cardiaco al menos 6 meses antes se asignaron al azar a la prueba AlloMap o a biopsia endomiocárdica. El resultado primario compuesto del estudio fue disfunción del aloinjerto, muerte o retrasplante. A los 2 años, la tasa acumulativa de este criterio de valoración compuesto fue 14.5% con el perfil de expresión génica y 15.3% con la biopsia endomiocárdica. Así, la prueba AlloMap no fue inferior a la biopsia endomiocárdica para detectar rechazo celular del aloinjerto. Sin embargo, la aceptación extensa del estudio IMAGE se ve reducida por las limitaciones del mismo, lo que incluye la inscripción de solo 20% de los pacientes potencialmente elegibles y de pacientes con menor riesgo de rechazo. El margen de no inferioridad elegido fue amplio e incluyó eventos que no se relacionarían con rechazo debido a que no todos los casos de disfunción del injerto, muerte o retrasplante se debían a rechazo. La frecuencia de la vigilancia de rechazo usando pruebas de perfil de expresión génica o Allo- Map debe individualizarse a los antecedentes de rechazo del paciente, esquema de inmunosupresión, periodo posterior al trasplante y protocolo del centro de trasplantes. El perfil de expresión génica es costo-eficaz y una alternativa menos costosa a la biopsia endomiocárdica para monitorear el rechazo celular del aloinjerto en los pacientes de trasplante cardiaco. C. Tipos de rechazo 1. El rechazo hiperagudo suele ser letal y es resultado del rechazo del aloinjerto por anticuerpos prefor- mados. Puede ocurrir inmediatamente con la reperfusión quirúrgica. La incidencia de rechazo hipera- gudo es rara en la era del panel reactivo de anticuerpos y las pruebas cruzadas virtuales y prospectivas. 2. El rechazo mediado por células se caracteriza por la infiltración de células inflamatorias mononucleares que son sobre todo linfocitos T dirigidos contra el aloinjerto. La variabilidad en la interpretación de la clasificación histológica de rechazo celular de la biopsia endomiocárdica por patólogos llevó a la revisión del sistema de clasificación en 2004. Las biopsias de grado ≥ 2R requieren acentuación de la inmunosupresión. Si no hay compromiso hemodinámico, entonces los pacientes se tratan de forma sistemática como pacientes externos con 100 mg de prednisona por vía oral durante 3 días; de nuevo, esto varía con el centro. Si hay un compromiso hemodinámico o persistente o rechazo grave recurrente (al menos grado 2R), entonces se cuenta con muchas opciones terapéuticas: metilprednisolona, tratamiento citolítico con Atgam o Timoglobulina, plasmaféresis, fotoféresis y en casos graves irradiación linfoide total combinada con optimización de la inmunosu- presión de mantenimiento. 3. Ocurre rechazo mediado por anticuerpos debido a aloanticuerpos preformados o de novo (inmuno- globulina G o M) contra antígenos del donador. Estos anticuerpos y complementos se depositan en la microvasculatura coronaria del donador y son demostrables mediante inmunofluorescencia o por tinción inmunohistoquímica contra CD68, fragmentos de complemento C4d o C3d que median la lesión vascular y, a la larga, llevan a fracaso del aloinjerto. La ISHLT propuso un marco de referencia para informar rechazo mediado con anticuerpos patológico, lo que incluye cualquier combinación de datos histopatológicos e inmunopatológicos. Los esquemas de tratamiento para pacientes con rechazo mediado por anticuerpos incluyen esteroides orales o IV, plasmaféresis o inmunoadsorción que se AMPLE