Manual Washington® de cuidados intensivos

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M A N E J O D E L C H O Q U E

IAM (rotura de músculos papilares, rotura de la pared ventricular y defecto septal ventricu- lar) o taponamiento cardiaco, dado que la terapia primaria para dichas condiciones requiere tratamiento invasivo inmediato, como una intervención quirúrgica de emergencia. Cuando la etiología sigue sin identificarse claramente, la cateterización de la arteria pulmonar puede ser útil para diferenciar el choque cardiogénico de otras formas de choque. Sin embargo, en casos de choque en los que se sospecha que la causa sea isquemia miocár- dica aguda o infarto, estos estudios no deben retrasar la evaluación definitiva por cateteriza- ción del corazón izquierdo y angiografía coronaria. Además de ayudar con el diagnóstico, la monitorización con catéter arterial pulmonar puede ayudar a guiar el uso de medicamen- tos vasopresores e inotrópicos, y determinar la estabilidad hemodinámica, lo que permite la implementación temprana de apoyo adicional cuando se requiera. Esto es en particular útil para guiar el tratamiento en pacientes con miocardiopatía e insuficiencia cardiaca cró- nica preexistente que se presentan con un choque “mixto” (choque cardiogénico, séptico e hipovolémico). El principal impulsor del choque cardiogénico, excepto cuando están presentes las compli- caciones mecánicas antes mencionadas, es la alteración en la función del VI. Los pacientes con choque cardiogénico requieren intervención inmediata para estabilizar su estado hemodinámico e interrumpir el círculo vicioso de hipoperfusión tisular. Esto puede limitar el desarrollo de fallo orgánico multisistémico y daño orgánico irreversible (Algoritmo 4.2). Estos pacientes requieren, por lo general, ser manejados en cuidados intensivos, con moni- torización con catéter venoso central, monitorización continua de la presión arterial y la diuresis, y a menudo ventilación mecánica. En general, es importante que los pacientes sean tratados en un entorno hospitalario donde estén disponibles las opciones de manejo avan- zado, como ICP, dispositivos mecánicos de apoyo circulatorio y cirugía cardiaca. El manejo óptimo del choque cardiogénico está dirigido por la etiología de la lesión miocárdica, un concepto crucial que se discute en las siguientes secciones. Choque asociado con IAM De forma similar a cualquier paciente con síndrome coronario agudo, los pacientes con choque cardiogénico con evidencia de isquemia aguda o infarto deben recibir ácido acetilsa- licílico a dosis completa y ser considerados para el tratamiento temprano con un bloqueador del receptor de difosfato de adenosina (ADP), a menos que esté contraindicado. Las tienopi- ridinas se pueden retener hasta que se defina la anatomía coronaria y se haya determinado la posible necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia, dado el potencial aumentado de sangrado perioperatorio. Una vez que se han hecho planes para proceder con una ICP, se deben administrar las tienopiridinas tan pronto como sea posible. Se deben evitar los bloqueadores β y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) hasta que se logre una estabilidad hemodinámica. En ausencia de congestión pulmonar franca, como se observa en el choque causado por infarto e insuficiencia del VD, la reanimación con líquidos puede ayudar a revertir la hipotensión y mantener una perfusión adecuada. La hipotensión sistémica puede requerir de manera inicial el tratamiento con vasopresores, aunque se debe utilizar la dosis más baja requerida para apoyar la perfusión orgánica, ya que estos agentes pueden aumentar la poscarga y la demanda de oxígeno en el miocardio que está fallando. La evidencia para guiar la selección del vasopresor de primera línea en AMPLE TRATAM I ENTO Manejo médico inicial