Manual Washington de especialidades clínicas. Neumología

Diagnóstico   3 9

• Sin embargo, incluso en sujetos sanos, la ventilación diferencial y la perfusión del pul- món del vértice a la base no coinciden perfectamente. Por lo general, la relación venti- lación y perfusión de todo el pulmón es alrededor de 0,8, lo que representa el gradiente fisiológico A-a. • En ciertos estados patológicos (v. fig. 5-1) esta relación puede alterarse produciendo hipoxemia 1 . • El desequilibrio V/Q puede variar mucho dependiendo de la enfermedad. • Una relación V/Q infinita, donde los alveolos están totalmente ventilados pero no tienen perfusión, se conoce como espacio muerto . • Una relación V/Q de 0, donde los alveolos están irrigados pero no ventilados se conoce como cortocircuito. • Estos dos extremos de la relación V/Q son opuestos de un espectro continuo que puede producir hipoxemia, hipercapnia, o ambas. • El desequilibrio V/Q se caracteriza por ensanchamiento del gradiente A-a y se puede corre- gir con oxígeno suplementario. Cortocircuito • Como se comentó previamente, un cortocircuito de derecha a izquierda es un tipo especí- fico de desequilibrio V/Q con una relación V/Q de 0. • En un cortocircuito fisiológicamente verdadero, la sangre venosa desoxigenada mixta regre- sará a la circulación sistémica sin pasar por los alveolos no ventilados. • Los cortocircuitos pueden ser congénitos, como ocurre en las anomalías del desarro- llo cardíaco y los grandes vasos, o adquiridos, como en las patologías pulmonares (v. fig. 5-1) 1 . • El cortocircuito se caracteriza por el ensanchamiento del gradiente A-a y la imposibili- dad para corregirse con oxígeno suplementario cuando la fracción del cortocircuito es > 30%. Bajo contenido de oxígeno venoso mixto • Generalmente, el contenido de oxígeno venoso mixto de sangre que regresa a las cavidades cardíacas derechas no afecta significativamente la PaO 2 . • Sin embargo, en caso de un cortocircuito o desequilibrio V/Q, las personas pueden presen- tar hipoxemia secundaria al oxígeno venoso mixto bajo. • Las patologías que disminuyen el oxígeno venoso mixto se muestran en la figura 5-1 1 . DIAGNÓSTICO Presentación clínica Antecedentes • Aunque la hipoxemia puede ser asintomática, el signo inicial más frecuente de hipoxemia profunda es la disnea. • El edema pulmonar puede caracterizarse por secreciones en las vías respiratorias y expecto- ración abundante (entre otros signos clínicos). • La tos y la expectoración purulenta (entre otros signos clínicos) pueden presentarse en la neumonía. Exploración física Las manifestaciones de hipoxemia comprenden cianosis, inquietud, confusión, ansiedad, delirio, taquipnea, taquicardia, hipertensión arterial, arritmias cardíacas y temblor. • Todos estos signos clínicos son insensibles e inespecíficos. Criterios diagnósticos La hipoxemia se define como: PaO 2 < 60 mm Hg y/o (saturación de oxígeno arterial) SaO 2 < 90%. AMPLE